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第41講:第九篇:心痛病證治(2)

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胸痹心痛短氣病脈證治第九

  條9條  

    心痛徹背,背痛徹心  心胸部位┬相互牽引

               肩背部位┘劇烈疼痛

    兼:四肢厥冷,脈沉緊

  <機>陰寒痼結

    峻逐陰邪

現在開始上課,《烏頭赤石脂丸》,可以說是集中體現了張仲景,擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子,你看聯合用藥,把幾個熱性葯都放在一張方子里,這是在全書裡面比較少見的,從方測證也說明,這是陰寒痼結日久,疼痛劇烈的一種表現。

下面我首先來請大家看這個方子,《烏頭赤石脂丸》里,有蜀椒一兩,一法二分,烏頭一分,是炮烏頭,附子半兩,是炮附子,一法一分,乾薑一兩,一法一分,這都是等量的,赤石脂一兩(一法二分),就是烏頭量小,特別是炮附子和炮烏頭在一起用,炮附子又加乾薑和蜀椒,這樣的辛熱之葯,大辛、大熱之品聯合應用,協同發揮作用,所以溫陽、逐寒、止痛之力極強。

關於赤石脂是在「固澀葯」裡面講的,赤石脂,比方我們《講義》也認為,它有收斂陽氣,固澀之性,這怎麼理解?我認為它固澀陽氣的作用,由兩個方面來體現,一個就是收斂,來防止陽氣耗散太過。第二就是也有一種安心氣的作用。這麼多的辛、熱之品,偏有毒性。所以用赤石脂,尤在涇在他的註解裡面說,「除了固澀陽氣的作用以外,取它安心氣的作用」。整個方劑的功效是溫陽、散寒,峻逐陰邪。因為陰寒之邪痼結在里,經久不愈,那就得用大辛、大熱之品,這樣聯合用藥的情況是極其特殊的。

故用丸劑,從小量開始,所以咱們若沒有這個臨床經驗,或者這樣用藥的體會,這個藥方欲用湯劑得慎用。因為它是烏頭、附子聯合應用不說,還有乾薑、蜀椒。在《金匱》第十篇裡面,我們要講寒疝的腹痛劇烈,我們還能比較出來,他用附子,烏頭,乾薑是怎麼個情況。現在這個方子是聯合用藥,為了幫助大家理解、記憶,請大家看[選注],101頁,《烏頭赤石脂丸》的選注。第一看《醫宗金鑒》的注釋,他說:「心痛徹背,背痛徹心,是連連痛而不休」。可不是一時的,是「連連痛而不休」。「則為陰寒邪甚,浸浸乎陽光欲息」。這是寒冷到什麼程度呀?形容見不著陽光的樣兒了,這是陰霾遮天的程度,這形容得很有意思,「非薤白白酒之所能治也」,咱們講《栝蔞薤白白酒湯》,是治療胸痹病,心痛病的主方,但是它達不到那種力量。「故以《烏頭赤石脂丸》主之,方中烏附椒姜,一派大辛大熱,別無他顧,峻逐陰邪而已」,說得多麼形象,把這個四葯聯合「大辛大熱,別無他顧」,什麼也不想了,就是大辛大熱,峻逐陰邪。

再下面,請看《壽世保元·卷五·心胃痛》,咱們不是講心痛病嗎?他說:「寒邪冷氣入乘心絡,或臟腑暴感風寒,上乘於心,令人卒然心痛,或引背膂」,「或引背膂」,現在咱們不是說心痛徹背,背痛徹心嗎?所涉及的病位在哪兒?心、胸部位,再加上肩、背部位,相互牽引。他說:「甚至經年不瘥」,經久不愈,總這麼犯來犯去,這是頑固性的陰寒極甚那種心痛,這種心痛包括胃痛,劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮,「桂附丸西園屢驗」。這就是說它,有一個桂附丸驗方運用的體會,他說的:「本方再加官桂,蜜丸如梧桐子大」。就是說它是做成的丸藥,「丸者緩也」,所以就象《附子理中丸》,那個力量要比它可差多了。但是原方丸藥做的量,請大家看,《烏頭赤石丸》是:「上五味,末之,蜜丸如梧桐子大,先食服一丸,一天三服,不知,稍加服」。讓你在服用量上,一定要從小量開始,逐漸根據病情需要增減,它(《壽世保元》)說,這方若還不夠勁,再加上官桂,蜜丸,也是如梧桐子大,一次吃30個。這個量可比咱們書上,原方服用量大多了,「每服三十丸,溫水下,覺至痛處即止」。就是吃下去以後,疼痛馬上就止了,如果不止,還可以加到50丸,以知為度,止痛有效為止。「若是朝服,無所覺,至午後再進二十丸,若久心痛,每服三十丸至五十丸,盡一劑,終身不發,治心痛徹背如神」。我告訴大家要慎用量要小,要注意防止毒性反應。但是《壽世保元》給你介紹這方,如果還覺得力量不夠,還可以加官桂,在量上它告訴你梧桐子大,可以用到30~50丸,止痛力如神,這一定得看準,是陰寒痼冷的心痛,用以峻逐陰邪。

下面我們對第九篇的內容作一下小結:

小結

胸痹心痛短氣病脈證治第九

 ┌概  念:胸膺部滿悶窒塞,甚至疼痛為主症的一類疾病

 │病因病機:「陽微陰弦」──上焦陽虛,陰寒內盛

胸│病機特點:本虛標實,虛實夾雜(01、02)

 │主  症:「喘息咳唾,胸背痛,短氣」(03)

 │主  脈:「寸口脈沉而遠,,關上小緊數(03)

痹│辨證施治┬胸痹典型證候──《栝蔞薤白白酒湯》──宣痹通陽,豁痰下氣(03)

 │    │胸痹痰濁壅盛證──《栝蔞薤白半夏湯》──宣痹通陽,逐飲降逆(04)

 │    │胸痹氣結在胸證┬偏實──《枳實薤白桂枝湯》──宣痹通陽,泄滿降逆(05)

病│    │       └偏虛──《人蔘湯》──補中助陽,扶正固本(05)

 │    │胸痹輕證┬飲邪偏盛,兼見氣滯──《茯苓杏仁甘草湯》──宣肺化飲(06)

 │    │    └氣滯偏盛,水飲停蓄──《橘枳薑湯》──行氣化飲,和胃降逆(06)

 └    └胸痹急證──《薏苡烏頭散》──溫通止痛,除溫宣痹(07)

 ┌概  念:指心下(胃脘部)疼痛為主症的一類疾病

心│病因病機:「陽微陰弦」

痛│辨證施治┬寒飲氣逆──《桂枝生薑枳實湯》──溫化水飲,下氣降逆(08)

 └    └陰寒痼結──《烏頭赤石脂丸》──溫陽散寒,峻逐陰邪(09)

首先說胸痹病的概念,以胸膺部滿悶窒塞,甚至疼痛為主症的一類疾病,在病因、病機上,第1條,通過「陽微陰弦」給大家概括16個字,叫做上焦陽虛,陰寒內盛,陰乘陽位,痹阻胸陽,在病機特點上,實際上第2條它是強調標實為重,第1條,它特彆強調了上焦陽虛為重的問題,因此胸痹病是本虛標實,虛實夾雜,作為主症,是以第3條的典型證候裡面提到的,主症:「喘息咳唾,胸背痛,短氣」,主脈:「寸口脈沉而遲,關上小緊數」,我們認為在臨床上以,「胸背痛,短氣」為辨證關鍵,也正象他在篇名里所強調的,胸痹、心痛兩種疾病,短氣是胸痹的一個伴發症,或者是它的兼症,因此我們說主症、主脈,再加上主方,是對胸痹典型證候的一個綜合,這是重點論述的。

在辨證施治上,首先說胸痹典型證候,治以《栝蔞薤白白酒湯》,宣痹通陽,豁痰下氣,以「胸背痛,短氣」,和兼有「喘息咳唾」為標誌,胸痹痰濁壅盛證,用《栝蔞薤白半夏湯》,一定是在,《栝蔞薤白白酒湯》的基礎上加半夏,本方的作用是宣痹通陽,逐飲降逆,半夏的作用,逐飲降逆。胸痹的「氣結在胸」證,有虛、實的不同,實證用《枳實薤白桂枝湯》,是一種宣痹通陽法,是通法,著重於泄滿降逆,特別要請大家注意,去掉白酒加桂枝是為了平沖降逆,偏虛,是「塞因塞用」法的一種舉例,《人蔘湯》因為是《理中丸》變化而來,突出人蔘大補元氣的作用,所以名為「《人蔘湯》」,是屬於補法,補中助陽,扶正固本,我說前者是通法,宣痹通陽,現在補法,扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛,兼見氣滯,用《茯苓杏仁甘草湯》,剛才我們已經用圖表作了比較,它宣肺化飲,氣滯偏盛,水飲停蓄,用《橘枳薑湯》,治在胃,行氣化飲,和胃降逆。胸痹的急證,第7條,《薏苡附子散》,應該是以炮附子為主葯,而薏苡仁為輔葯,而且這兩種配伍仍然是,「去性取用」的體現,達到溫通止痛,除濕宣痹,因此胸痹急證,是特指寒濕胸痹而言的。

關於心痛一定要明確它疼痛的部位,是特指心下胃脘部,以疼痛為主症的一類疾病,在病因、病機的認識上,同屬於「陰微陰弦」,辨證施治上,寒飲氣逆用《桂枝生薑枳實湯》,溫化水飲,下氣降逆,治療陰寒痼結的心痛,「心痛徹背,背痛徹心」,這樣一個劇痛、急痛,經久不愈者《烏頭赤石脂丸》,一派大辛、大熱之品,有炮烏頭,炮附子,乾薑之後還有蜀椒,一派的大辛、大熱之品,聯合應用,協同發揮峻逐陰邪的作用,所以加赤石脂功效溫陽散寒,峻逐陰邪。整個九條原文,大體上是這樣的內容。

下面我來講一下,和近代醫學溝通的問題,包括如何消化我們本篇所講的內容。最重要的是圍繞著第九篇,關於胸痹、心痛的理論,和它的治法方葯,談治療的問題。第一個就是有關臨床表現的問題,《金匱》提出典型證候,主症、主脈、主方,其中辨證關鍵,強調胸背痛、短氣。作為近代醫學所指的冠心病,它就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,的簡稱,咱們都知道冠心病了,具體來說,就是由於供應心臟營養物質的血管,冠狀動脈,發生了粥樣硬化,它是一種斑塊樣的病變,斑塊樣的病變,如果堆積在冠狀動脈的內膜上,久而久之,越積越多,就使冠狀動脈管腔嚴重的狹窄,甚至堵塞了,就導致心肌的血流量減少,供氧不足,因此臨床本病所見到的一些癥狀,都認為是心肌缺血性的表現,比方症見胸悶、憋氣,心絞痛、心肌梗塞,甚至猝死,這一系列癥狀都由輕轉重,由局部再擴展到周圍,是一系列的缺血性表現,因此冠心病在西醫學裡,又稱為缺血性的心臟病。如何識別心絞痛,和原文相聯繫,我給大家說一下,心絞痛它是一組癥狀,是冠心病造成短暫性心肌缺血的,一種表現。所以冠心病最常見的臨床表現,可以按照我們《胸痹心痛》篇,所講的辨證施治內容,進行辨證施治,也就是說不同人在發病的時候,疼痛的形式不完全一樣,但是對於同一個患者,在一段時間裡,癥狀發作的前後出入不是很大,由於非常相象,所以你在接觸病人的時候,問診的重要性是不可忽視的,問他什麼呢?首先就是應該問他的疼痛部位,大部位心絞痛患者的,疼痛部位,都是在前胸,或者偏左,也可以表現為頸前部偏上的位置,頸前部的疼痛,範圍小的,大小可以是一個拳頭左右,因為心臟本身就是相當於自身的一個拳頭大,它放散性的疼痛,有的小於拳頭大,這位置我說了,在前胸,可以稍微偏左,還可以稍微偏上,勁前部位,脖子下,也可以大成一片,遍及全胸,這是不同情況,「因人而異」。當然也是和他病情的程度相關的。第二要問他疼痛的性質,心絞痛是一種鈍痛,或者伴有壓迫感,或者是一種憋悶或阻塞感,我說的壓榨感、緊箍感,那就是患病比較重了,一般都是憋悶的感覺,這是有關疼痛的性質,也有的人感覺,是緊縮的同時有一種熱灼感,所以有的人主張,用《小陷胸湯》也可以,連、夏、蔞,那得看舌質、舌苔,包括體質,重複發作的話,他可以伴有大汗出,甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺,這就是程度比較重,你不要忽視,一定要問,用心電圖或者小功能的檢測跟蹤。第三就疼痛持續時間的問題,心絞痛發作由輕到重,之後逐漸緩解,有的就持續3、5分鐘,如果發作超過15分鐘,就應該注意到防止心梗的發生,得引起重視了。第四就是誘發因素,有的是因為過勞,體力活動是最常見的誘因了,也有的是因為寒冷刺激,天冷,有的時候他自己覺得他穿得不少,但是還冷,非常敏感,因為內里是陰寒之邪乘踞於陽位,所以內外一相應,等於加劇了寒邪痹阻胸陽的情況,還有一個誘因是飽餐,飲餐為什麼對心臟有影響呢?因為血都集中到胃了,尤其咱們吃完飯以後,為什麼不要馬上劇烈活動?就是要把這麼一個短暫的,供血機會給胃,減輕心臟的負擔。酗酒,這也是一個誘發因素,吸煙,當然有的說少量的吸煙,或者他就有吸煙的習慣,但是這有的時候,也會成為一種誘發因素,過度不行,什麼都是太過,不可。還有就是不良的精神因素刺激,激動、生氣、煩惱、憂愁,這都是誘發因素。所有的病人,你若問他,都是事出有因的,他都能夠講這次發作的原因是什麼,所以在你問診的內容裡面,一定要注意以上幾點,這樣可以幫助你掌握髮病規律,對於治療和預防提供依據,再一個就是細心總結髮作前的預兆,到底是什麼癥狀,可以幫助患者分析,讓他在護理、生活起居等等,各方面注意,對防止發作很有好處。

另外在有指導性意見這方面,第一問一下病人,是停止活動以後癥狀就能緩解,還是需要坐起來,需要用救心丸或者什麼速效的藥物,這就表示疾病程度的輕、重,可以通過藥物來提示你,再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片,1片3mg,2片就是6mg,如果在1到3分鐘之內可以使癥狀緩解,也證明他的病情,還是屬於允許中藥觀察的,你一定堅持通過中藥的辨證施治以後,使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉,只有當緊急情況下隨身攜帶再使用。對於縮短病程,緩解癥狀,中、西醫合治很有好處。我還想說一個應當注意的,就是過勞引起的心絞痛,也可以叫做勞累型心絞痛,輕的話,他自己就知道,馬上休息,不要焦急,躺下,最好是半卧位,或者是坐位的形式比較合理,這樣就是比較輕的證了,再重的話,就是自己配合中藥,象速效救心丸,西藥如硝酸甘油,那就警示他,從現在開始注意休息,配合中、西藥治療,可能很快地就能夠改善,緩解癥狀,還有一類就是屬於不穩定型的心絞痛,多在安靜的時候發作,夜間睡覺好好的,或者就是安靜的時候,誰也沒惹著他,他突然就覺得心前區不舒服,憋悶或者怎麼的,也有的患者,就是服用了硝酸甘油,效果不顯著,這就叫做「不穩定型心絞痛」。不穩定型心絞痛,原因就是缺血、缺氧,這必須得經過中、西藥兩法去治療,不能忽視,還有我認為就是心絞痛發作,比方說症見神疲、乏力,胸悶、疼痛,就是我要講的《人蔘湯》證,這是本虛,就是緩解期也好,或者疼痛,經過休息好像能緩解,這樣就「緩同治其本」,一定要用《人蔘湯》這樣的治法。如果是牽引性疼痛,而且舌質、舌邊都出現瘀點、瘀班,舌質紫了,僅用「宣痹通陽」法,「栝蔞薤白三方」的加減,力量已經不夠了,應該再增加活血化瘀法,這種情況我覺得從臨床上體會,第一標本兼治的話,一定得在補氣的基礎上,再化痰,就是通過宣痹通陽法,標本兼治了。如果有氣滯,因為我已經說了,粥樣硬化的變化,是一種斑塊形式,而我們的化痰葯,恰恰對它的斑塊有一種溶解的作用,可以祛除這種斑塊,因此,能夠改善血管內膜粥樣硬化的病變。如果氣滯達到血瘀的程度,當然我們說氣虛也影響血行,因此在補氣的基礎上,加上活血化瘀葯,活血化瘀法,近年來,對於王清任的《血府逐瘀湯》的應用,可以說若增減合理,療效非常顯著,實踐也證明了只化痰不祛瘀,或者一味的活血化瘀,都會造成氣的更傷,氣的更虛。因此最好是標本兼顧,當然緩解期或者是標實不重的情況下,就是標本兼治或者是痰、瘀共治。嚴重的話,比方我說的心前區疼痛,心絞痛比較明顯的情況下,急則治其標,不要著急去補,只補不利於宣痹通陽。

下面我來說一下,「活血化瘀」法的代表方。《血府逐瘀湯》的應用。

《血府逐瘀湯》原方是這樣的,《桃紅四物湯》,《四物湯》裡面生地改成熟地,赤芍用的是白芍,再加上桃仁、紅花,另外行氣的葯,用了象枳殼,包括桔梗,載葯上行,還有柴胡,因為這「胸膺部」涉及到「兩脅」,所以《血府逐瘀湯》對於心絞痛較適宜,另外特別用了牛膝,牛膝這個葯,也能夠引血下行,引葯下行,《血府逐瘀湯》,我說它有利,就是從方劑組成上看很合理,特別是「通治一切氣滯血瘀的要方」。治療冠心病,因為我們已經分析了,張仲景對發病的因素考慮,一定是胸陽不振為主。「上焦陽虛」是胸陽的不足,胸陽的不振,作為「陰寒內盛」,是寒凝氣滯,當然要導致瘀血,所以儘管他在本篇裡面,沒有提示活血化瘀的法則以及代表方,但在十一篇裡面,有關「肝著」的命名,以及《旋覆花湯》的作用,實際上也可以說是補充的活血化瘀法,此法也可以是,用於《胸痹》篇的治法,不是說近代醫學或者中西醫結合,才考慮到應該用活血化瘀法,張仲景的活血化瘀法,包括胸脅的病變,包括在「肝著」裡面,所論述的證候,在十一篇我們再講。

現在我來說《血府逐瘀湯》的應用,應用到冠心病的心絞痛治療上,應該去掉赤芍或者白芍,即不用芍藥,去掉生地、甘草,這就是減去其滋膩之性,因為陰寒之邪導致氣滯血瘀,只能用「溫通法」。你不管是用宣痹通陽法,還是用《人蔘湯》的扶正固本法,包括芳香溫通止痛法,一定要避免滋膩陰柔之葯,應該去掉這些葯。加象栝蔞、薤白、桂枝等葯,因為原方裡面有桔梗、枳殼,所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少。如果說為了加強止痛作用,活血葯可以加《失笑散》(蒲黃、五靈脂),生用,活血化瘀,因為原方裡面已經有桃、紅了,加上蒲黃、五靈脂,生用,起到活血化瘀的作用,為了取其芳香溫通的作用,臨床上我願意用檀香,檀香這味葯,你可以在方劑裡面寫上檀香10克,後下。在湯劑裡面檀香一定後下,保證它的芳香氣味,不要令其完全揮發掉,它的止痛作用非常好,可惜檀香的假藥太多了,如果是真的檀香,就應該象咱們使用的檀香木扇子,一扇,非常香,顏色稍微有一點兒粉紅色,那才是檀香木,才能有芳香溫通止痛力。還有願意用的話,就用「活血而不留瘀」的三七粉,三七粉,你可以用1錢到2錢,末,沖服,湯劑沖服三七,我覺得是對《血府逐瘀湯》,包括我們今天所學的這些法則的,一種活學活用。

我上次講「男子五八腎氣衰」,年過四十,「陰氣自半也」,所以他胸陽本身就顯得不振、不足,或者陽虛,「陽虛因寒血必凝」,就是這種瘀血產生的原因。「陽虛因寒血必凝,陰虛因火血必滯」,這兩句意思就是說,一般氣滯則血瘀,若形成血瘀的狀態,作為陽虛而寒,陰虛而熱也同樣可以導致,血凝、血滯,因此活血化瘀法一定要配合應用,至於到底用哪些活血化瘀葯,用多大量、用多少味,這就要根據實際情況,比方說上海有的專家提出的,咱們據仲景理論提到的是宗氣,胸中的陽氣,從中焦而治,來解決胸中大氣運轉,根據剛才我說的,「五八腎氣衰」的問題,他(上海專家)認為,應該從補腎入手,或者補益心腎,再加上宣痹通陽法的祛痰,活血化瘀法的祛瘀,這也是從理論上,在仲景學說的基礎上進一步的發揮。象「宣痹通陽」法,以《栝蔞薤白白酒湯》治療,認為儘管栝蔞是偏寒、涼之性,甘而微寒,但是有白酒、薤白,包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物,它可以同樣令心氣內洞,所以使胸痹病、心痛病,特別是胸痹病,治療心絞痛的一些臨床主症有特效。

下面我再談的一個問題,是關於胸痹、心痛病人的舌、脈問題,我在《新醫藥學》雜誌(1978.4)和《新中醫》雜誌上(1974.4),看到的岳美中經驗,這些年來,我就一直按照他們所說的舌、脈,注意觀察,現在提供給大家臨床參考。第一個關於舌苔的問題,胸痹病、心痛病,屬於「陽微陰弦」這樣的病機所主,舌苔應該是白苔作底兒,因為它是陰寒之邪的標誌,所以一定是白苔,說明是濁陰上干於清陽之區,白苔作底兒,上有一層薄黃苔,但是這種薄黃苔一般多滋潤,它是欲陽化的假象,不是實熱證標誌,所以那天我講關於我看到的,陽虛發熱、氣虛發熱的病例,她也是舌質淡、苔白,但上面有薄黃苔,甚至有「膩」苔的那種感覺,那是假象。第二就是關於呈現黃苔的問題,呈現黃苔怎麼理解,認為是陰邪乘踞陽位所致,剛才我提到了陰邪,就是寒溫之邪乘踞陽位,是一種表面陽化的徵象,也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰,因此叫做「表面陽化」,是一種浮陽外越的現象。這種情況也說明,作為他本身的陽氣虛弱,或者衰弱,無力驅除陰邪,所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的,一系列藥物來廓清陽位,令他上焦陽氣不足,或者說陽氣虛衰,陽虛的情況得到糾正,如果你錯誤地把這種黃苔,誤認為是實熱所致,用苦寒葯、清涼葯,那就「差之毫厘,謬之千里」了。現在我們說,整個複習張仲景的第九篇,特別是《烏頭赤石脂丸》,你看用藥都到什麼程度了?聯合用藥,大辛、大熱之品,所以這一點不可不知,學完第九篇,舌質、舌苔,特別是這種薄黃苔的假象,一定要識別,千萬不能見苔黃就清熱,就用清涼苦寒之劑,那是「差之毫厘,謬之千里」了。第三,舌質給你提供的信息非常重要,現在我覺得比較資深的一些西醫同志,心血管疾病的專家們,他也跟咱們中醫一樣,注意學習看舌質、看指甲,就是微循環的研究,他已經注意到了,甲皺微循環也是這樣,看他微血管的變化,因此動脈硬化,不要只看到冠狀動脈的硬化,大、中、小血管的硬化狀態,都要影響到血管循環,但是我們為了講胸痹病,心痛病的典型證候,特旨心絞痛和它的相互關係,舌質紫暗,舌邊有瘀斑或者是瘀點,這當然不僅僅是在,心絞痛、冠心病的病人,婦科病人更是,好多病例非常典型,他自己大概對癥狀都,描述得不很清楚,但是你一看舌質,提示有瘀血,你就可以應用活血化瘀葯,有時候患者舌面上見瘀點,舌面,不是說非得是舌質紫,口唇紫,有的是在舌邊上,一塊成為瘀斑,挺大一塊,在兩側或者是一側,有的就在舌尖,很小,還有的在舌面上出現瘀點,這都是診斷的標誌。用藥的指征。這個也請大家注意,因為它舌象不僅幫助你診斷,同時也等於幫助判斷臨床療效,比方用了一周或者兩周中藥,你看他舌的紫色,是否變為淡紫、發暗,顏色輕淺不輕淺,那個紫斑或瘀點大小,或者減少的程度,指導你臨床用藥,這是咱們中醫的一個臨床思維方式,或者說是辨證施治的技術手段,這是我們特有的,一定要繼承下來。

關於脈法的問題,我覺得他(仲景),用「陽微陰弦」來概括,非常切合實際,它提示的是病機,是用脈象來論述病機的,這個脈象,它也很說明問題的,比方說常見的滑脈,實際上是平均動脈壓增設的表現,作為微脈,正好是一個相反的情況,它實際上也是標誌著,心臟這個泵的功能低下,沒有力量,脈道鼓動無力,所以「微微癟癟乎」,摸不清,虛弱。弦脈,反覆強調,我說弦脈是陰脈,實際你若一摸那脈,弦脈好像弦一樣,它又能拉起,好像是有力量,為什麼還說它是陰脈呢?這如果從臨床的心電圖上,相對應來看,這類的病人一般都心功能低下,所以弦脈,它儘管是標誌著動脈血管內的,壓力和阻力增高,但是從病情和心電圖,所顯示的情況來說,是心功能低下的表現,這個我們應該注意。關於沉遲的脈和心率加快,昨天結合原文分析我已經說過了。

基本的治法,張仲景在治法上歸納為三大類,1.「宣痹通陽」法,栝蔞薤白三方,現在我們來說一下「栝蔞薤白三方」,怎麼來理解,怎麼來鑒別。首先說「三方」的方葯組成,栝蔞、薤白、白酒三葯組成的主方,它的功效一定是宣痹通陽,豁痰下氣,或者說豁痰利氣。證候,一定是它(胸痹病)的典型證候,包括它的主症、主脈,那就是胸背痛,短氣兼喘息咳唾,《栝蔞薤白半夏湯》,是在原方基礎上加半夏,為了幫助大家記憶,我說是過多「痰飲為之援也」,源源不斷的飲邪在增加,所以一定要認識到,它的病機也好,證候也好,是屬於痰飲壅盛所致,其表現比前一證加重在什麼上呢?一個是從「喘息咳唾,短氣」發展到「不得卧」,從「胸背痛」發展到「心痛徹背」,因此要加上半夏,本方取其宣痹通陽,逐飲降逆的功效。《枳實薤白桂枝湯》,一定要把白酒減去,加上桂枝,就是不需要白酒再去行其葯勢了,要把它氣逆的問題予以糾正,就得用桂枝,發揮平沖降逆的作用。關於泄滿降逆的問題,我請大家看一下書上的[選注],在97頁,唐容川的《補正》,他給張仲景的宣痹通陽法的三方,作以總結,看看說得多好,「用藥之法,全憑乎證,添一證則添一葯,易一證則易一葯,觀仲景此節用藥,更知義例嚴密,不得含糊也……故但解胸痛,則用栝蔞薤白白酒」,要解決胸背痛,什麼方呢?《栝蔞薤白白酒湯》主方,「下節添出不得卧,是添出水飲上沖也,則添用半夏一味以降水飲」,和我講的一樣,但他是用他的話說的,「再下一節又添出胸痞滿」,也可以說胸痞悶,「則加枳實以泄胸中之氣,脅下之氣亦逆搶心,則加厚朴以泄脅下之氣」,等於把枳實和厚朴,怎麼加的加以說明,誰來泄胸滿呢?枳實,誰來泄腹滿呢?就是厚朴,張仲景凡用枳實、厚朴,就是這麼區別的,用枳實,比方我剛才說的《血府逐瘀湯》,它用的是枳殼,你也可以改用枳實,因為它枳實泄胸滿效果非常好,泄腹滿就是用厚朴,將來我們講第十篇的《厚朴三物湯》,包括小承氣,厚朴的用意仍為泄腹滿,這裡他(唐容川)為了解釋氣逆,是從脅下氣逆,他認為脅下的腹滿應選用厚朴,接下來說:「仲景凡胸滿均加枳實,凡腹滿均加厚朴,此條有胸滿,脅下逆搶心證,故加此二味,與上兩方又不同矣……讀者細心考求,則仲景用藥之通例,乃可識矣」,好像他給咱們講了一次,「三方」的比較,講得很清楚,所以作為《枳實薤白桂枝湯》,去白酒加桂枝,以及加用枳實、厚朴的道理,就因為它是氣滯實證,不僅有胸痹典型證候,還有胸滿,脅下逆搶心,所以總和起來,是「宣痹通陽」法裡面,兼有泄滿降逆的作用。

昨天我簡單地給大家說了一下,就是整個第九篇裡面,講胸痹的七條,包括我們今天講的《薏苡附子散》的,「溫通止痛」法,包括近代,再加上一個芳香溫通止痛法,作用力就更顯著了,所以在臟腑辨證裡面,《胸痹》這一篇作了一個很好的示範,這辨證施治的一般規律,在辨病與辨證相結合的地方,特別是從辨證入手,首先辨虛、實,第1條講的是本虛標實,以本虛為重,所以說責其極虛也,是上焦陽虛為主、為重點。第2條,他又強調,很平常的一個人,突然「短氣不足以息」,現在我們看到了,「短氣不足以息」,儘管是一個突發的現象,病人感覺不舒服了,還是《胸痹》篇裡面,最輕淺的一人癥狀,但是也是一種「標實」的標誌,所以首先辨虛、實,具體出方的話,氣滯實證,「宣痹通陽「法里,選泄滿降逆的《枳實薤白桂枝湯》主之,而本虛,「塞因塞用」,不能被假象胸滿氣逆所迷惑,還得以補法來治其胸滿,所以叫「塞因塞用」,《人蔘湯》主之,這是辨虛實的典型例證,我們叫做「同病異治」,這個原因大家很清楚,辨輕、重,那就是胸痹的輕證,就是:「胸中氣塞、短氣」,也是短氣,但是有胸中氣寒的情況了,比單一的短氣又重一點兒,但比起胸痹整個的變化情況,它是為輕證,它要辨病位,在肺的話飲邪重,由於飲邪阻滯氣機,痰飲阻氣,所以用《茯苓杏仁甘草湯》,在胃,就是胃氣不降,由於氣滯而導致飲停,就用《橘枳薑湯》了,這是辨輕、重,辨緩、急,《人蔘湯》,認為是緩,為「扶正固本」法的代表方劑,在發作後、癥狀緩解以後,《人蔘湯》為主,補益當中,你再看是用祛痰葯,還是用活血化瘀葯,今天我講完之後是這樣,補氣的同時,或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發作的時候,那就是用《薏苡附子散》,特別是炮附子的量,一定要大於薏苡仁,薏苡仁的作用,因為它的寒涼之性,必須依靠炮附子來佐制它,「去性取用」,取炮附子的大辛、大熱之性,來針對寒濕之邪,驅寒止痛力特彆強,而薏苡仁能夠祛除濕邪,同時能夠舒緩筋脈拘急攣痛,如果覺得《薏苡附子散》對於急痛,緩解力量不夠,甚至於對於心痛的那種,「心痛徹背,背痛徹心」部位擴大,而且經久不愈,他(仲景)交給你的是做成丸劑,「丸者緩也」和「散者散也」,這在速效救急和「丸者緩也」在不傷正的情況下,緩緩圖之,還取其峻逐陰邪的作用,就是《烏頭赤石脂丸》。《烏頭赤石脂丸》的應用,這是辨緩、急,在病位的問題上,請大家注意,「胸膺部」,首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝,也可以考慮如果延及到,胃和兩脅的時候,有桂枝不說,還得加枳實、厚朴,枳實,偏於治胸滿,厚朴偏於治兩脅滿悶,以及腹滿,如果偏於胃脘、心痛的話,就是用生薑、枳實、半夏,包括《烏頭赤石脂丸》里,那些川椒、乾薑等葯,這就是對於,心下、胃脘部的疼痛治療特色。

我再想說的,剛才課間有同學也問我,甘草的應用問題,九條原文里,只有兩方應用了甘草,一個是《人蔘湯》用甘草,一個是《茯苓杏仁甘草湯》用甘草,全都是病位在胸膺部,是指胸膺部的病情,而且,什麼時候才用到了甘草?是疼痛由胸膺部牽引到心下,涉及到胃的時候才用了甘草,比方說《人蔘湯》,治在中焦,要解決「胸膺部」的問題,所以是參、姜、術、草,一定要解決胸膺部的問題,要從中焦而治,涉及到心下,涉及到心痛,或者說胃的寒飲比較重的時候,適當加用甘草,所以他不用炙甘草,甘草的量不要大,他是為了振奮陽氣才用的,因為振奮陽氣才有利於化除飲邪。我想比方說梅核氣病,治療梅核氣病,在《婦人三篇》的,《雜病》篇裡面,提到半夏厚朴湯,你看梅核氣病位就在咽喉部位,也算胸膈以上的病變,半夏厚朴湯,他用蘇葉,卻沒用甘草,因為那個病機上,也叫做痰氣鬱結,因此這也等於幫助我們理解,為什麼不用甘草,儘管是陰寒之邪,甘草還是為緩,因此我在講化瘀方里的《血府逐瘀湯》,也是要把甘草、生地,包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉,就是要有利於除陰寒之邪,它也是從仲景論述本篇內容,而得到的啟發。

在應用辛熱之品上,他有層次之別,你看薤白、白酒效果不行的時候,用桂枝,桂枝不行的話,就是用炮附子,炮附子不行了用烏頭,都是同一類的葯,但是他區別使用。烏頭覺得單獨用還不夠勁,蜀椒、乾薑、炮附子聯合應用,這是很有啟發的。因此我覺得像我剛才介紹的,《哭來笑去散》,它為什麼對於治療急痛也有效?其中它也用溫通的藥物,再加上芳香的藥物,比方良姜、蓽茇,是不是溫通的藥物?溫中祛寒的。還有就是象我提到的檀香、降香,蘇合香、冰片,都是芳香開竅葯的應用。

活血化瘀葯,我覺得目前臨床上,比方說劑型改革成功的,如《復方丹參片》,《復方丹參片》的藥物組成,請大家注意,就是丹參、三七加冰片,三味葯組成的。現在能夠把它做成《復方丹參滴丸》,它是提取物,量的比例是咱們國家保密的了,但是藥物組成,請大家看,和我今天所講的基本治法,一致不一致呢?一致。所以不管是從新葯的開發上,還是劑型改革上,張仲景都給作了示範,包括給葯途經的「菖蒲硝搐鼻」,「桂屑著舌下」,現在我看有的人搞發明創造,做一個胸袋挎在脖子上,在心前區,既能夠嗅到,也試圖從心前區的,皮膚吸收藥物,當然這都是具有創意的一些方法,還有待於臨床實踐來考證。

下一節課我們講第十篇,


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