急慢性肝炎經方辨治

07-10

病毒性肝炎因病毒類型不同而有甲、乙、丙、丁、戊等型，有急性、慢性之分，其發病原理、病理變化、臨床經過和轉歸各不相同，病機複雜，治療棘手。筆者跟隨傷寒學家，著名肝病專家李昌源教授多年，根據李老的學術觀點和治療經驗，運用仲最方辨證治療急慢性肝炎，毎可得心應手，茲述於下。

―、急性無黃疸型肝炎

本病多屬急性乙型肝炎，臨床表現常不夠明顯，或僅為乙肝病毒攜帶者，臨證多見為肝膽鬱熱和肝鬱睥虛兩型。

(一）肝膽鬱熱型：

證見胸脅悶痛，腹脹不適，發熱嘔吐，心煩易怒，口苦咽干，尿黃便秘。舌質稍紅，苔黃少津，脈弦或滑.尤以左關或兩關為著。多因肝膽疏泄失司，氣鬱化熱所致，治宜和解少陽，解郁泄熱，擬用小柴胡湯加白花蛇舌草、板藍根、大青葉。

本型辨證要點在脈弦、胸脅悶痛，口苦咽干、嘔而發熱，或寒熱往來。方中柴胡用量宜重於黃芩，否則療效將受影響。

驗案：張某，男，28歲?協痛一月，伴發熱，嘔惡腹脹，飲食不化，口苦咽干，心煩失眠。谷丙轉氨酶200單位，黃疸指數5單位， HB-sAg、HBeAg抗HBc-IgM均為陽性?診見舌質稍紅，苔左半側黃燥稍厚而右半側淡黃稍薄，脈兩關弦勁而左寸不足。肝肋下1.5cm，質中，邊稍鈍，壓痛明顯。脾未捫及，證屬肝膽鬱熱，予小柴胡湯加味：

柴胡15克，黃芩10克，蛇舌草20克，板藍根15克，大青葉15克，法夏10克，党參15克，丹參20克，鬱金15克，生山楂20克，生麥芽15克，生薑10克，大棗五枚，炙甘蓽5克。

連服15劑而諸證盡除，肝脾均未能捫及，肝功能、兩對半均正常。追訪1年，未見複發。

(二）肝鬱脾虛型

證見脅腹脹滿，鬱悶心煩，嘔惡厭食，便溏不爽。舌胖淡或有齒痕，苔少，脈左關弦盛而右關不足。多因氣鬱不舒、肝木乘脾所致。治宜疏肝解郁，健脾和胄，擬四逆散與四君子湯合方，苒加板藍根、山豆根。

本型辨證要點在左關弦而右關不足或弦細、脅腹脹滿，鬱悶心煩，便溏不爽。方中柴胡、枳實、白芍、炙甘草用量大致相當，若便溏而無下重墜脹，則枳實減半且用麩炒，或換用麩炒枳殼。

驗案：吳某，女，32歲，右脅脹痛20天，伴納谷不香，煩悶太息，大便稀塘，常有解之不盡感，谷丙轉氨酶150單位，黃疸指數8單位， HBsAg、HBeAg、坑HBc三項檢査陽性。診見舌胖質淡，苔薄，脈左關弦勁，右寸、關細弱。肝脾未捫及。證屬肝鬱陴虛，予四逆散合四君子湯加味：

柴胡10克，炒枳實5克，赤白芍各10克，鬱金15克，丹參、党參各20克，白朮12克，茯苓10克，板籃根20克，山豆根10克，谷、麥芽各12克，炙甘草5克。

連服5劑，諸證盡除，肝功能正常，乙肝抗原檢査抗HBsAg（+),余皆陰轉，4年來多次健康檢査結果均正常。

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二、急性黃疸型肝炎

此型多屬急性甲型肝炎，學齡兒童多見。臨床表現以濕熱黃疸（陽黃）為主，根據濕與熱各佔比重的多寡，可分為熱重濕輕、濕重熱輕和濕熱並重三種類型。

（一）熱重濕輕型

證見目、身鮮黃，發熱煩燥，脅腹脹痛，小便短赤，口苦咽干。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。多因熱蒸濕郁，肝膽失疏所致。治宜清熱泄火，利濕退黃，擬用梔子柏皮湯加茵陳、板藍根、天肯地白、車前草。

本型辨證要點在身黃脅捕、發熱口苦、小便短赤，苔黃膩，脈弦數或滑數。方中天青地白為菊科植物日本鼠麴草的全草，甘淡微寒，入肝、脾、肺、小腸四經，清熱解毒，利尿袪濕，與車前草均以鮮品為佳。

驗案：張某，14歲。全身發黃、右脅脹痛1周，伴發熱口苦。嘔惡厭油，尿少如濃茶，谷丙轉氨酶180單位，黃疸指數20單位，麝香草酚濁度16單位。診見鞏膜、皮膚黃如橘子色，舌紅苔黃微膩，脈弦數有力。肝肋下2厘米，質尚軟，邊鈍，有壓痛，脾末捫及，證屬濕熱蘊蒸而以熱偏重，予梔子柏皮湯加味：

梔子、黃柏各10克。茵陳、板藍根各20克，鮮天青地白、鮮車前草各30克，生谷芽、生麥芽各10克，生甘草5克。

5劑而黃疸消退，脅痛解除，小便量多，飲食大增。肝肋下剛可觸及，質軟邊銳，無壓痛。遂以四逆散合四君子湯加茵陳，板藍根各10克以善其後。服20劑後復査，精神、試食均佳，肝脾均未捫及，肝功能各項檢驗結果正常。隨訪3年，未見複發。

(二）濕重熱輕型

證見身目微黃，小便不利，脅痛腹脹，嘔惡厭食，倦怠乏力，口淡不渴。舌苔厚膩微黃，脈弦細濡。多因濕郁化熱、困阻脾胃聽致。治宜利濕清熱，醒脾疏肝。當遵《金匱要略》「諸病黃家，但利其小便」之說，用茵陳五苓散（即五苓散加茵陳）加佩蘭、白蔻、厚朴、陳皮。

本型辨證要點在身黃不甚、小便不利、脅痛腹脹，嘔惡厭食、苔膩脈濡。方中擇瀉與白朮、茯苓、豬芩以及桂枝二組藥物用量之比以5:3:2為佳。桂枝雖有辛溫助熱之虞，但為通陽化氣行水的關鍵藥物，雖有熱象亦不可輕易捨棄，佐黃芩以制之即可。

驗案：李某，男，8歲。面目發黃、右脅脹痛10天，伴嘔惡厭食，小便黃少，大便溏瀉。谷丙轉氨酶160單位，黃疸指數18單位，麝香草酚濁度10單位，HBsAg ( + )。診見鞏膜黃染，舌淡有齒痕，苔膩微黃，脈細濡，兩關有弦象。肝脅下1.5cm,質軟，邊稍鈍，有輕壓痛。證屬濕熱郁遏而以濕偏重，予菌陳五苓散加味：

茵陳15克，澤瀉10克，蒼朮、白木、茯苓、豬苓、佩蘭（後下）、厚朴、陳皮各6克，掛枝4克、生山楂、生谷芽、生麥芽各10克，炙甘草4克。

5劑而小便通暢，黃疸盡退，脅痛、嘔惡解除，食慾旺盛，肝未能觸及。遂以香砂六君子湯加茵陳、板藍根、川楝子各6克以善其後。連服15劑後複查，肝功能各項檢驗結杲正常，HBsAg (—）。隨訪2年余，未見複發。

（三）濕熱並重型

證見一身盡黃，其色鮮明，發熱口渴，心煩懊儂，脅痛腹滿，嘔惡厭食，小便黃少，大便秘結，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數或滑數。皆因濕遏熱伏，蘊蒸肝膽所致。治宜泄熱解毒，利濕通便，用茵陳蒿湯加鮮車前草、鮮酢漿萆，鮮天青地白、鬱金。

本型辨證要點在身黃、發熱均重，懊惱腹脹，便秘尿赤，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數，方屮茵陳、鮮車前草、鮮酢漿草、鮮天青地白均宜重用，以奏泄熱解毒、利濕退黃之功，若熱入血分、舌絳衄血者，可加丹皮、赤芍以涼血止血。值得注意的是：濕為陰邪，遇寒則凝，得熱則化，最易損傷脾陽，阻遏氣機；故一待熱勢減退，就要及時減用苦寒清泄藥物，加用徤脾理氣之品。若過用苦寒，再損脾陽，勢必從陰化寒，衍成慢性遷延性病變，過莫大焉。

驗案：周某，女，38歲。面目鮮黃、右脅脹痛5天，伴身熱煩躁，口苦咽干，腹脹便秘，聞食則欲嘔，小便黃少，谷丙轉氨酶380單位，黃疸指數32單位，麝香草酚濁度20單位，HBsAg（-）。診見舌質紅，苔黃膩少律，脈弦數，尤以兩關為盛。肝肋下3cm，質中，邊鈍，壓痛明顯。脾未捫及，證屬濕熱交蒸，肝膽失疏，予茵陳蒿湯加味：

茵陳、鮮車前草、鮮酢漿草、鮮天青地白各30克，梔子、大黃 (後下）、柴胡、枳實、竹茹各10克，鬱金12克，滑石18克，生甘草3克。

3劑而大便通調，小便量多，黃疽漸退，脅痛、腹脹、嘔惡減輕，飲食增加。上方大黃、枳實減半，加白朮、茯苓各10克，再進10劑而黃疸退盡，諸證皆除，肝大平復，惟谷丙轉氨酶120單位，黃疸指數8單位，麋香草酚濁度10單位。改以四逆散合四君子湯加虎杖20克，茵陳、板藍根各15克，生山楂20克，生谷芽、生麥芽各12克，連服10劑後複查，肝功能各項檢驗結果正常。隨訪5年，未見複發。

三、慢性肝炎

本病由乙型肝炎、丙型肝炎病毒引起，臨床表現不一，複雜多變。

現代醫學主要分之為饅性遷延性肝炎和饅性活動性肝炎，兩者的相互鑒別，以及它們與早期肝硬化的相互鑒別，臨床上有時相當困難，常須根據肝穿刺活組織檢査才能確診。中醫臨證常見者可分為瘀熱留滯、肝腎虧虛、脾虛肝乘、睥腎陽虛、寒熱錯雜、氣血瘀阻六種類型。

（一）瘀熱留滯型

證見脅痛較重，持續不止，心煩失眠，口苦咽干，時有衄血，或長期低熱，或日哺潮熱，舌尖紅赤，苔黃少津，脈弦細數。多因正虛邪戀，菸熱留滯所致。治宜清熱解毒，涼血育陰，用黃連阿膠湯加青蒿、板藍根、大青葉。

本型多屬慢性活動性肝炎患者，病情持久不愈或反覆發作。其辨證要點在於熱象明顯、心煩失眠、舌紅苔黃、脈弦細數，黃連阿膠湯乃仲景專為少陰病陰虛火旺證而設，吳鞠通《溫病條辨》謂之「真陰欲竭，壯火復熾」，可見仍以瘀熱內盛為主，正虛陰傷為次，凡邪少虛多者不宜採用，可於下述肝腎陰虛型中求之。

驗案：黃某，男，32歲。脅痛時輕時重3年。心煩易怒，輾轉難眠，口苦咽干，刷牙則齒衄。谷丙轉氨酶250單位，黃疸指數12單位，麝香草酚濁度18單位，硫酸鋅濁度20單位，HBsAg、HBeAt、抗HBc 三項陽性。診見舌尖紅，舌底周邊絳，紅絲明顯，苔黃少。脈兩寸細滑，兩關、兩尺弦細滑。肝脅下1.5cm，質中，邊尚銳，有壓痛。脾未捫及。證屬瘀熱傷肝，心腎不交，予黃連阿晈湯加味：

黃連5克，阿膠4克（烊），黃芩10克，赤芍12克，白芍12 克，雞子黃（沖）一枚*。青蒿、板藍拫、大青葉、鬱金各20克，丹參30克，丹皮10克。

服5劑後脅痛、心煩緩解，夜能安睡，咽干口苦減輕，齒衄停止。上方去雞子黃，加生三七粉吞服，每日5克，連進15劑後復査，谷丙轉氨酶60單位，黃疸指數5單位，麝香草酚濁度6單位，硫酸鋅濁度12單位，HBeAg轉陰而抗HBe出現，HBsAg、抗HBc仍為陽性。肝、脾未及。至今仍在繼續服藥治療。

(二）肝腎虧虛型

證見脅痛隱隱，鬱鬱寡歡，頭暈目眩，夜卧不安，目澀耳鳴，腰膝虛軟，多為新病，多屬實證，治宜疏肝解郁佐以健脾；脾虛肝乘是因，睥氣本虛，肝氣相對偏旺而乘睥，即《素問.五運行大論》所謂「其不及，則己所不勝侮而乘之」；陴虛是因，肝乘是果，多為久病，多屬虛證，治宜健脾益氣佐以疏肝。其辨證要點在脅痛不甚、食少便溏、泛吐淸涎、口淡不渴，舌胖淡、苔薄膩，脈左關弦細而右關細弱。方中柴胡配枳實，功能疏肝理脾、升清降濁，但枳實沉降破氣，不利脾虛之本，故當以麩炒枳殼5克代之，方可無虞。若有黃疸，可加茵陳；若水谷不化，可加生麥芽、生神曲、土山楂，既可健脾開胃，又能舒肝行氣。

驗案：李某，女，31歲，右脅隱痛不適2年余，每於心惰舒暢時緩解，鬱悶不樂時加重，伴食欲不振，飲食不化，長期便溏，稍食油膩則腹瀉腹痛，口淡，時泛淸涎，谷丙轉氨酶120單位，黃痕指數6單位，麝香草酚濁度10單位，硫酸鋅濁度14單位。HBsAg、抗HBe、抗HBc三項陽性，診見面色萎黃，舌胖淡嫩，苔薄膩水滑，脈左關弦細而右關沉細無力，余脈細緩。肝脾均未捫及。證屬聛陽不振，土虛木乘，予理中湯合四逆散加味：

党參20克，蒼朮、白木、茯苓各12克，乾薑、柴胡、白芍各10克，炒枳殼5克，生三仙各12克，虎杖20克，炙甘草5克。

連服10劑後脅痛、泛惡解除，大便轉實，飲食、精神好轉。遂以上方加白花蛇舌草、板籃根、鬱金、丹參、益智仁，蜜和為丸，續服1月後復査，面色紅潤，精力充沛，飲食、睡眠均佳，各項檢驗結果正常。追訪1年余，未見複發。

(四）脾腎陽虛型

證見脅癰隱隱，喜溫喜按，形寒肢冷，倦怠乏力，泛惡少食，腹脹便溏，或五更泄瀉，小便清長，舌胖淡或淡紫，苔白膩，脈沉細緩，尤以右關尺為弱。多因病久不愈，窮必歸腎，釜底無薪，陰寒內盛所致。治宜扶陽抑陰，溫腎健聛，用附子理中湯化裁。

本型辨證要點在脅痛喜溫喜按，形寒肢冷，泛惡少食、便溏尿清，舌胖淡、苔白膩，脈沉細緩。若陽虛不能溫化，寒濕中阻而發黃者，其黃晦暗如煙薫（陰黃），苔厚膩或水滑，脈沉遲或濡緩，則當溫陽化濕退黃。其中，睥腎皆虛而以脾陽虛為主者，用茵陳附子理中湯；以腎陽虛為主者，用四逆湯加茵陳、白朮、肉桂。

驗案：謝某，女，26歲，脅痛、發黃1年，伴納谷不香，腹脹便溏，萎靡嗜睡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多。谷丙轉氨酶280單位，黃疸指數30單位，麝香草酚濁度20單位，硫酸鋅濁度32單位，白蛋白2.8克％，球蛋白5.2克％，白球倒置，HBsAg、HBeAg、坑HBc三項陽性。診見面色晦暗轉黃，舌淡紫暗，苔厚膩灰黃，脈沉細緩弱，右關尺尤為無力。證屬脾腎陽虛，寒濕發黃，予菌陳附子理中湯加味:

菌陳、党參、茯苓各20克，制附片（先煎），乾薑、烏葯各1G克，蒼朮、白朮、陳皮、香櫞片、佛手片、鬱金各12克，炙甘草5克。

服10劑後，黃疸減退，脅痛、腹脹緩解，精神、食慾漸好，四肢轉溫，夜尿減少、上方加丹參、五味子、益智_仁、虎杖、焦山楂、焦麥芽、神曲，蜜和為丸，續服1月後複查，氣色頗佳，精神飽滿，食慾旺盛，二便正常，各項檢驗結果無異常。追訪2年，未見複發。

（五）寒熱錯雜型

證見胃脘痞滿連脅，口苦心煩，嘔逆食少，甚則食入即吐，腸鳴腹瀉或腹瀉與便秘交替。舌質稍紅，苔黃白相間，脈滑數。多因睥胃素虛、邪陷於屮，寒熱錯雜、升降失常所致。冶宜辛開苦降，溫中清熱，擬用半夏瀉心湯類方加減。

本型以慢性遷延性肝炎所佔比例較大，病情雖紛繁不一，卻多以長期消化道功能紊亂為共同表現。其中，以脘脅脹滿、嘔逆腸鳴為主者，可用半夏瀉心湯化裁；以食入即吐、瀉利不爽為主者，可用千薑黃芩黃連人蔘湯化裁；以食少腹脹，瀉利粘液便或腹瀉與便秘交替者，可用連理湯（即理中湯加黃連、茯芩）化裁。要在憑證以辨，審因而治，依其寒熱虛實之輕重，定其溫清補泄之主次，方能隨機應變，施治得宜。

驗案：髙某，女，40歲，脘脹連脅、腸鳴腹痛2年，伴食難消化，時欲嘔惡，便溏不爽，時帶粘液。谷丙轉氨酶120單位，黃疸指數8單位，麝香草酚濁度12單位，硫酸鋅濁度14單位，HBsAg、抗tlBe、抗 HBc三項陽性。診見舌稍紅，苔右半黃厚而左半白少，脈細滑稍數，左關微帶弦象。肝睥均未捫及。證屬睥虛邪陷，寒熱夾雜，於連理湯合四逆散加味：

黃連5克，黃芩10克，乾薑5克，党參15克，白朮，茯苓、赤芍、白芍各I2克，柴胡、炒枳殼各10克，鬱金15克，生三仙各12克，炙甘萆5克。

連服10劑，腹脹、腸鳴、腹痛、嘔惡明顯緩解，飲食增加，大便轉實，再以上方為基礎，熱偏重時加茵陳、板藍根各20克，寒偏重時加乾薑10克，或再加制附片5?10克（先煎），續服20劑後復査，諸證背除，精神、食慾旺盛，大便正常，肝功能各項指標正常，HBsAg轉陰，吭HBs出現。隨訪1年，未見複發，

(六）氣血瘀阻型

證覓脅痛如剌，固定不移，晝輕夜重，心煩失眠，腹脹納減，舌質紫暗，舌下紅絲或舌邊瘀斑，脈細澀，或沉細弦。多因久病入絡，氣血瘀滯所致。治宜疏通經絡，運行氣血。

本型辨證要點在脅痛不移、夜間加重，病程較長，舌有紅絲或瘀斑，脈細澀。治療關鍵在理氣以行血。同屬氣血瘀阻，其因氣滯而血凝者，多伴脹悶不適，時作太息，宜行氣活血，用四逆散與桃紅四物湯合方化裁；其因氣虛而血停者，多伴倦怠乏力，少氣懶言，宜補氣行血，用旋覆花湯與當歸補血湯合方化裁；其因血虛寒凝而致瘀者，多伴手足不溫，脈細欲絕，宜養血溫經，用當歸四逆湯化裁。

驗案：劉某，男，43歲。脅下硬滿剌痛5年，伴煩躁易怒，失眠多夢，食欲不振，腹脹時痛，不能堅持工作，半休已1年。谷丙轉氨酶180單位，黃疽指數12單位，麝香草酚濁度20單位，硫酸鋅濁度26單位，白蛋白3.2g%.球蛋白4.6g%，白球倒置，HfeAft、HBeAg,抗 HBc均為陽性。診見形體消瘦，精神萎靡，面色晦暗，舌紫暗有瘀斑，苔粘膩而不厚，脈沉細澀、兩關有弦象。肝劍下3. 5cm,肋下2cm，質中，邊稍純，有壓痛，脾肋下有飽滿緊張感。證屬肝鬱氣滯，瘀血內停，予四逆散合桃紅四物湯加味：

柴胡、炒枳殼、赤芍、白芍、當歸、桃仁、紅花、旋覆花（包煎）各10克，絲瓜絡、川芎各12克，鬱金、生地各20克，丹參、生山楂各30克，炙甘草5克。

連進15劑後，脅痛、腹脹解除，飲食大增，睡眠安穩，心侑舒暢。上方去桃仁、紅花，加生三七粉5克：（吞服），雞血藤、党參各20克，白朮、茯苓各15克，再進30劑後復査，精神、食慾旺盛，肝功能恢復正常。追訪2年，未見複發.