分析:抗菌葯「限售令」是如何落空的？

　　新聞背景

　　國家食品藥品監督管理局去年曾向新聞媒體宣布：我國將分批公布必須憑醫師處方銷售的處方藥品種，在2005年12月31日前，基本實現處方葯憑醫師處方購買，並在執業藥師或從業藥師、藥師指導下銷售和使用。

　　一轉眼，2005年已經過去了近1/4。國家食品藥品監管局提出的這個目標能否實現？從「限售令」目前的實施情況看，不容樂觀。

　　日前，本報對北京市一些藥店內消費者無須憑處方就能隨便購買抗菌葯的現象進行了報道（《「坐堂醫」放水「限售令」落空》，2月22日《39健康網》頭版）。該報道在社會上引起了很大的反響，一些媒體紛紛轉載。衛生部常務副部長高強對這篇報道專門做出批示：「我們應對這些坐堂醫加強管理監督，配合有關部門做好工作，防止抗菌葯濫用，保護人民健康。」

　　為了摸清有關情況，衛生部醫政司、衛生部衛生監督中心、北京市衛生監督所、北京市海淀區衛生監督所，會同葯監部門一起，對北京市的一些零售藥店進行了突擊檢查。與此同時，本報記者兵分兩路，對大城市——北京，小地方——山東莒縣縣城和一個鄉鎮的抗菌藥物零售情況進行了暗訪，發現目前抗菌葯「限售令」在大城市固然執行不力，到有的縣、鄉就更成了「擺設」。

　　53張處方？只有53張處方！

　　從2004年9月至今，在北京五道口繁華地帶，一家營業面積近200平方米的藥店只拿得出53張抗菌葯處方。

　　難道在抗菌葯「限售令」實施後的這半年時間裡，這家叫做「慈安堂」的藥店只賣出了這麼點未列入非處方葯的抗菌葯？

　　當衛生監督人員和葯監人員要求藥店負責人出示這半年來的抗菌葯出貨清單，與處方加以核對時，這位負責人眼裡閃爍著尷尬。

　　這家藥店的老主顧都知道，這裡的抗菌葯是不需要處方就可以隨便買的，所謂的「限售令」，在這裡早已落空。這53張處方只是象徵性地放在那裡。

　　記者仔細察看這53張處方，發現有14張是由一個叫做「桑艷榮」的醫師開出的，單位是北京市城建第四醫院婦科。53張處方，有的沒寫臨床診斷，有的沒填患者年齡，許多處方上沒有藥物劑量，有一張處方甚至只是在一張便條的背面潦草地寫了一行藥名！

　　無一例外，所有的處方都沒有藥店藥師核對後的簽字。

　　記者不禁懷疑這些處方的真實性。營業員卻說，我們怎麼可能判斷處方的真假！

　　難辨真假的處方

　　2004年8月，「限售令」實施後一個月，衛生部出台了《處方管理辦法（試行）》，對於處方的格式、使用、藥師對處方的審核等都作出了具體的規定。

　　《辦法》規定，處方格式由三部分組成。

　　「前記」包括醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別，患者姓名、性別、年齡，門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷，開具日期等。

　　「正文」分列藥品名稱、規格、數量、用法用量。

　　「後記」包括醫師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發葯的藥學專業技術人員簽名。處方醫師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動。藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和後記書寫是否清晰、完整，並確認處方的合法性。

　　而在現實中，零售藥店的營業員根本就無從核對藥師簽名的真實性，更沒有見過藥學部門留樣備查的醫師簽章式樣。而且絕大部分藥店都是營業員收了處方就拿葯，根本就沒有藥師核對這一程序。

　　目前，醫療機構對處方的管理很松。各醫院的處方樣式五花八門，在診室中，處方箋一般就隨便放在桌子上，任何人順手拿走一本也不會被發現。送到藥店來的處方是否真是醫師開具的，無從考證。

　　診所成了「開方機器」

　　衛生監督人員暗訪了清華大學東門外的濟安堂藥店。

　　衛生監督人員問：抗生素在哪個櫃檯？營業員直指樓上的中醫門診部。原來，這個藥店的經營者同時也開了一家中醫門診，店家乾脆將藥店的處方葯櫃搬進了門診部，名曰「方便患者看完病就拿葯」。其實呢？

　　暗訪的衛生監督員向站在處方葯櫃檯里一佩帶「醫師」胸牌的人提出要一盒阿莫西林。這位醫師飛快地開好了處方，並自顧自地寫上了臨床診斷「上感」，坐在櫃檯外「諮詢台」處的另一位「醫師」也同時開好了銷售小票。暗訪人員一交錢就輕鬆地拿到了阿莫西林。

　　藥店開的醫療機構，就這樣成了「開方機器」。醫師和營業員成了「開方流水線」上熟練的操作工。消費者到底得了什麼病，是否需要抗菌葯治療，沒人關心。

　　距濟安堂藥店不遠處，還有一家中醫門診，來來往往的行人卻一直把這也當成一家藥店。這裡的中醫診室、中藥房和煎藥的地方都縮在樓上。而偌大的一樓店面中，則全部是藥品、保健品和醫療器械櫃檯。消費者進店來，直接買葯走人，不會發現這原來是家門診部。這裡的抗菌葯隨便買，連開處方這個過場都省了，大不了以後讓自己的醫師補上。

　　監管的縫隙

　　北京市衛生監督所副所長李揚告訴記者：曾經被媒體炒作得轟轟烈烈的「限售令」之所以在一些藥店會落空，與醫政和葯政管理有「禁止」沒「處罰」、法規有義務條款沒責任條款有重大關係。

　　他說，雖然有關部門出台了規定，從2004年7月1日起，未列入非處方藥品目錄的各種抗生素，在全國範圍內的所有零售藥店，必須憑執業醫師處方才能銷售。但是如果有藥店違反了又會怎樣呢？

　　事實是——不會怎樣。一開始對「限售令」大為緊張的藥店很快就發現了這一點，並且有了各種各樣的對策。

　　「限售令」開始實行的時候，葯監部門曾經給所有的零售藥店發了一本冊子，要求藥店把賣出的每一筆限售抗菌藥物的藥名、劑量、處方來源、患者基本信息記錄下來備查。然而，在「慈安堂」里，葯監人員要營業員出示這個本子，營業員一臉茫然。規定和要求提出來了，可是到底有沒有執行？沒人監管。

　　衛生監督和藥品監管部門的人力單薄、執法力量弱小，也被認為是無法監督「限售令」實施情況的重要原因。

　　李揚以海淀區衛生監督所為例，這裡一共只有4個人，卻要負責全區大大小小几百家醫療機構和幾千從醫人員的醫政監督管理工作。這4個人不可能每天就到藥店和醫療機構盯著有沒有人亂行醫、處方是否認真管理、醫師的行為是否規範。

　　海淀區衛生監督所的條件被認為是較好的，他們在衛生執法的時候，可以運用對講機聯絡行動，用攝像機和照相機現場取證。而這樣的條件在其他各個區縣是沒有的。

　　還有，藥店和診所攪在一起的情況被認為很難處理。診所的事，葯監局管不了；藥店的事，衛生監督插不上手。所以藥店開設的診所往往需要葯監和衛生監督部門聯合，要靠「無縫執法」才能解決問題。

　　但現實是，這一領域的執法是有縫隙的。據說，有的時候，對有些問題的處理，縫隙還不小。

　　宣講的力量

　　衛生執法人員在對「濟安堂」進行查處的時候，濫開抗菌葯醫師和藥店老闆頗為不滿地對執法人員拍起了桌子：「我們方便患者還有錯了？！」

　　「方便患者」是藥店不執行「限售令」最常用的託詞。這個說法得到了相當數量的消費者的認同。衛生執法人員只好反覆向藥店的負責人、營業員和門診的醫師宣講濫用抗菌葯的害處：「萬一你們隨便賣出的抗菌藥引起了消費者的過敏反應，出了危險，再找你們賠償怎麼辦？」一席話，說得藥店老闆悶聲不響，圍觀的顧客也連連稱是。

　　「這絕對不是嚇唬藥店的，已經有個別藥店遇到了這樣的事情，非常麻煩。」海淀區葯監局稽查科副科長范小娜說，「在執法力度不強的情況下，不斷地進行處方葯知識的宣傳，讓百姓知道自己的權益、讓藥品經營者和醫生知道自己的責任之大，是最好的方法。」　　看來，目前也只有這個辦法了。

　　◆特別鏈接——

　　從「坐堂醫」到「以葯帶醫」的診所

　　中醫的傳統

　　藥店里端坐開方的「白大褂」，最早出現在中藥店中，俗稱「坐堂醫」。在國際上，藥店聘用醫師「坐堂」是不被法律允許的。但是在我國，由於中醫診療的特點，中醫的「醫」和「葯」是難以分開的，所以，作為中醫的一種傳統，中醫師坐堂開方一直被視為合理的。

　　一些「坐堂醫」的存在確實方便了廣大消費者就醫和購葯。畢竟，在大醫院裡排隊兩小時，看病兩分鐘，買葯比外面貴兩倍，許多消費者不堪大醫院看病難、看病貴之苦，很願意享受「坐堂醫」帶來的方便。

　　屢治屢亂

　　其實我國的《執業醫師法》、《藥品管理法》和《醫療機構管理條例》都明確規定，任何單位和個人沒有取得「醫療機構執業許可證」都不得開展醫療活動，註冊醫師必須在註冊地點執業。「坐堂醫」為法理不容。然而在巨大的經濟利益驅使下，藥店行醫成為一種普遍現象，衛生、公安、工商、葯監等部門雖然多年來屢次組織大規模地整頓藥店亂行醫的行動，可總是執法的才走，「坐堂醫」們就又穿上白大褂，鋪開了攤。

　　「坐堂醫」屢治屢亂，除了藥店和廠商受經濟利益驅使等原因外，有關主管部門對此的認識不一致也是藥店亂行醫泛濫的原因之一。例如，吉林省體改辦、工商局和葯監部門為了推動本省的藥品流通體制改革，確保吉林大藥房向連鎖化、集團化方向發展，曾經允許吉林大藥房連鎖店聘用大量「坐堂醫」。為此，衛生部2001年向國務院打報告，明確表示衛生部門堅決主張取締「坐堂行醫」。

　　混亂「坐堂醫」

　　可是近年來，藥店經營者為了牟取更大經濟利益，「藥店行醫」之風愈刮愈烈，「坐堂醫」管理混亂的問題越來越突出。一些藥店聘請具有醫師資質的人員坐堂，以吸引消費者購葯；有的藥店里所謂的「坐堂醫」，其實是根本沒有執業資格的冒牌「坐堂醫」；有的藥店乾脆就讓營業員或藥品促銷人員穿上白大褂，開展非法的「諮詢」、「義診」，其實就是為了推銷藥品和醫療器械。這些真真假假「坐堂醫」的存在極大地擾亂了醫藥市場，假「坐堂醫」亂開藥給患者造成身心傷害的事也屢見不鮮。

　　「坐堂醫」只在法規中消滅

　　2001年底，衛生部、國家中醫藥管理局、國家藥品監督管理局、國家工商總局聯合下發了《關於嚴禁在藥品零售企業中非法開展醫療活動的通知》，重申了相關法律，決定依法取締藥品零售企業中的非法醫療活動。這個通知明確提出「藥店再也不能亂行醫」了。

　　此後，全國各地陸續開展打擊藥店非法行醫的行動，並且出台了一些地方性的辦法。以北京市為例，1996年，北京曾經出台《北京市中藥店附設中醫坐堂醫診所執業行醫的暫行規定》。這個規定明確北京只有82家中藥店可以擁有「坐堂醫」——儘管這些藥店並不具備《醫療機構管理條例》中所規定的舉辦最低規格醫療機構的條件。而所有的西藥店裡的「坐堂醫」都被認為是不合法的。

　　然而，這82個中藥店被特殊保護下來，並沒有對北京市藥店亂行醫的情況起到根本性的扭轉作用，藥店中真真假假的「白大褂」們依然活躍。

　　2003年，北京市徹底廢除了原有規定，連這82家特殊「坐堂醫」也取消了。從那時起，北京市的藥店，如果具備《醫療機構管理條例》中規定的開設醫療機構條件的，可以向衛生行政部門申請開設診所或門診部，藥店開設的門診部要和藥店分開兩道門，分開經營，分開財務管理；達不到要求的，一律不準坐堂行醫。所以，北京從2003年起，就不再允許「坐堂醫」存在了。

　　「以醫帶葯」的藥店診所

　　儘管如此，申請開辦醫療機構成功的藥店，也未必就真能醫藥分開經營。對於消費者來說，走一道門進去，哪兒是醫哪兒是葯就很難分辨了。如果說「以葯養醫」是國有醫院存在的體制弊端的話，「以醫帶葯」則是藥店開診所的目的所在，頗有點「以醫促葯」的味道了。

　　像濟安堂藥店，把整個處方葯櫃檯都搬進了自己開的診所，形成了開具抗菌葯的流水作業線。各藥店開設的診所也肩負著一項「重要任務」，為自己的藥店提供客源。從國家食品藥品監管局傳來的消息看，實行處方葯和非處方葯分類管理是必然趨勢，以後處方葯都要憑醫生處方購買，所以零售藥店把開設診所看作獲得處方的有效途徑，為了穩住處方葯的市場，越來越多的藥店在申請開設醫療機構。

　　「坐堂醫」屢打不絕，從一個側面也說明了它存在的合理性。在看病難、看病貴問題沒有得到解決的情況下，「坐堂醫」也好，藥店舉辦的醫療機構也好，滿足了百姓一部分的需求。但是，如果藥店舉辦的診所只是簡單的「開方機器」，不負責任地只為了推銷藥物而存在，遲早會出大問題。

　　今年是衛生部確定的「醫療機構管理年」，醫療機構被要求端正辦院方向，狠抓合理施治、合理用藥。藥店舉辦的診所也是醫療機構的一分子，這裡不應該是被遺忘的角落。

　　◆特別鏈接——

　　縣鄉藥店落空的不僅是「限售令」

　　□本報記者　劉平安□

　　3月12日上午，山東省莒縣醫藥公司真誠大藥房。一位自稱嗓子疼、胸悶的女士，在處方葯櫃檯前挑選了一盒阿莫仙牌阿莫西林膠囊，營業員直接開了單子讓她交錢拿葯。

　　這位女士告訴記者，經常到這家藥店買葯，因為這是國有藥店，比較可信。她說知道抗菌葯憑處方購買的事情，不過自己還沒有用過處方，因為不用處方一樣可以買到葯。既然藥店不要求，自己也不用麻煩。

　　「買放心藥品，到國有藥店」，這是莒縣醫藥公司在公交車站牌上做的大幅宣傳廣告。公司在莒縣擁有多家連鎖藥店，真誠大藥房就是其中之一。這家藥店位於縣城一條主要街道的十字路口，藥店門口寫著「國有藥店」四個大字。藥店里按照分類管理辦法的要求，清楚地指示出處方葯、非處方葯和其他各類藥品。

　　在處方葯的陳列櫃檯上，放著「在您使用處方葯時，為了您的用藥安全和有效，請您留下處方和聯繫電話」的指示牌。可櫃檯上卻空空如也。在記者觀察的過程中，沒有一位顧客帶著處方到藥店買葯。

　　售貨員說，這個牌子（處方葯櫃檯上要求留下處方和電話的牌子）就是個擺設，他們平時不向顧客要處方。要處方這個葯就別想賣出去，不管大醫院還是小診所，能開處方的地方也都有葯，顧客怎麼會拿著人家的處方來買你的葯？記者問他藥店里有沒有請醫生坐堂開處方，他說縣城藥店和大城市的不能比，沒那麼多生意請不起醫生。

　　在莒縣的莒州大藥房等其他國有藥店，其抗菌葯的銷售情況和真誠大藥房差不多，也都是分類清楚、寫著憑處方購買的標識，可是顧客任意買賣，毫無限制。在縣城5家國有藥店，記者都不用處方就買到了阿莫西林。

　　除了國有藥店，莒縣還有相當數量的私營藥店，有些規模還很大，有的還是連鎖藥店。這些私營藥店的抗菌葯也不用處方就可以隨時買到。

　　在莒縣，令人擔憂的不僅是抗菌葯買賣的失控，還有從上世紀80年代起一直被列為精神類藥品管控的安定，在藥店普遍可以輕易買到。按國家食品藥品監督管理局的規定，藥店出售安定，必須憑醫生處方。

　　在離莒縣縣城10公里左右的陵陽鎮，記者走進一個叫「康爾達」的藥店。雖然藥店店面很小，藥品的種類也比縣城的大藥房少多了，可是藥品分類井然有序，處方葯和非處方葯涇渭分明，也有「處方葯必須憑醫師處方購買和使用」的指示牌。

　　記者要求買安定片，售貨員果然不問處方就賣了10片。她說這是精神藥品，一次只能賣10片，多了不能賣。問是否需要處方？她說安定片是處方葯，需要醫生處方，不過你要是沒有就算了。她說她的藥店還沒有一個顧客拿處方買葯的，鎮上還有幾個小藥店，都是這麼賣的。

　　從陵陽鎮返回莒縣縣城，記者又來到位於縣中醫醫院旁邊的富康大藥店。這家藥店除了和其他藥店一樣掛著處方葯必須憑醫師處方購買使用的指示牌外，還在櫃檯上放了一個藥師諮詢台的牌子，還有當地葯監局的舉報電話。

　　售貨員是個姑娘，她笑著說自己就是藥師，記者一再追問，她才說自己不是藥師，「藥店就沒有藥師」。記者要求買安定片，她二話不說就數了20片包了起來。記者說20片不夠，這位售貨員又數了20片包了起來。整整40片安定片，不用處方就買到了。

　　出了藥店後，記者希望通過葯監局的舉報電話反映一下情況，可是該電話始終無人應答。

推薦閱讀：