肝細胞癌癌栓的CT和MRI診斷

作者：潘晶晶 唐業歡 葉慧義

來源：中華全科醫師雜誌2013年8月第12卷第8期607-609頁

【提要】 癌栓形成是原發性肝細胞癌常見的轉移方式，由腫瘤在門靜脈、肝靜脈或膽管內生長而成。脈管內癌栓有著各自的CT、MRI特徵，正確診斷腫瘤及其合併的癌栓有助於及時制定有效的治療方案、改善預後。

原發性肝細胞肝癌(HCC)是發生於肝細胞的惡性腫瘤，我國每年患病人數約為ll萬-13萬。屍檢肝癌轉移率高達70%以上，其轉移方式包括血行轉移、淋巴轉移和種植性轉移，以血行轉移最為常見。腫瘤細胞侵犯肝血竇，在肝門靜脈和肝靜脈內形成癌栓。癌栓是肝癌術後複發及肝內轉移的重要因素，嚴重影響患者的預後，早期發現並及時治療具有重要的臨床意義。包括超聲、CT和MRI在內的影像學檢查是檢出癌栓的重要方法，特別是配合動態增強掃描的CT和MRI檢查大多能夠做出準確的診斷。

門靜脈是肝癌最易侵犯的血管，晚期肝癌患者約60% - 90%合併門靜脈癌栓。門靜脈癌栓被認為是HCC的門靜脈轉移，並可進一步造成肝內的廣泛轉移，是影響肝癌預後的重要因素。

典型CT表現：平掃多呈低或等密度，增強掃描動脈期輕至中度強化（有時可見癌栓內的滋養動脈顯影），門靜脈期受累血管內的低密度充盈缺損（圖1-3）。

部分門靜脈癌栓病例在增強後期出現血管壁粗細不均的線狀、波浪狀或花邊狀強化（圖2），這種徵象可能是腫瘤侵犯血管壁後癌栓進一步浸潤生長，以及血管生長因子的作用在受累血管壁內形成新生的腫瘤血管。

典型MR表現：T1WI低信號，T2WI稍高信號，動脈期輕度強化，門靜脈期呈充盈缺損改變（圖4-7）。

二、肝靜脈癌栓

HCC晚期可通過肝靜脈途徑轉移到肺、腎上腺、骨、腎及腦等處。下腔靜脈可和肝靜脈同時受累，少數病例癌栓可向上延伸至右心房內。影像學表現與門靜脈癌栓相似（圖8 -11）。

HCC合併膽道癌栓的檢出率為1.3% -4. g%，屍檢的發現率為10. 1% - 10. 8%。既往普遍認為HCC合併膽道癌栓的病程進展迅速，預後不良。但近年國內外研究表明，膽管癌栓產生的梗阻性黃疸並不影響預後，積極的外科治療可以獲得較好的治療效果。

膽道癌栓表現為受累膽道異常擴張並伴有其內密度或信號異常，單純影像學表現有時與膽管細胞癌鑒別困難，但結合病史及原發腫瘤診斷則不困難。本病術前誤診率高，多被誤認為肝功能衰竭、膽管癌、膽管結石等。臨床上，肝癌患者若出現黃疸、便血或膽管炎癥狀，均應注意有無膽道癌栓。對於有肝炎病史、AFP陽性、影像學檢查表現為膽道擴張者，即使未發現肝內腫瘤，也應考慮有膽道癌栓存在的可能。

根據腫瘤合併受累脈管系統內的充盈缺損表現，多數癌栓的診斷並不困難。但由於肝硬化、門靜脈高壓亦是門靜脈血栓形成的好發因素，且血栓也表現為充盈缺損影，因此門靜脈癌栓主要需與門靜脈血栓相鑒別。

1栓塞的位置：門靜脈血栓的常見部位依次為門靜脈主幹、右主支、左主支、脾靜脈及腸系膜上靜脈。由於栓塞血管內的血流速度緩慢，血液黏滯度高，故可在門脈主幹內形成附壁血栓，形成血栓頭，並進而順血流方向向門脈左、右支內蔓延，形成血栓體的尾部。在脾靜脈內的血栓可獨立於主幹血栓而單獨出現，多見於脾切除、嚴重肝硬化及胰腺炎。門靜脈癌栓的位置與原發癌灶有明顯的對應性。癌栓可進一步逆著血流方向蔓延生長，繼而侵犯門靜脈主幹、腸系膜上靜脈及脾靜脈。

2栓子的成分及形態：

血栓的主要成分為纖維機化組織及沉著的鈣鹽，因而密度較高，CT平掃呈等或略高密度；癌栓內部為大量活性腫瘤而纖維組織相對較少，故其密度較低，CT平掃呈等或低密度。血栓多為偏心性栓塞，造影后呈部分充盈缺損，很少出現受累管腔擴張（圖12 -14）；癌栓多為完全性栓塞，形成局部結節狀、團塊狀甚至是廣泛性門靜脈充盈缺損，血管往往因為癌栓的膨脹性生長而擴張（圖1-3）。

血栓內的陳舊出血及纖維組織在MRI上表現為T₁WI信號偏高，T₂WI信號偏低，增強無明顯強化（圖15 - 18）。此外，彌散加權成像癌栓信號增高有助於二者的鑒別。

在部分癌栓病例中，腫瘤侵犯血管壁並在其內形成新生的腫瘤血管，表現為血管壁的異常強化（圖2），而血栓無此特徵。

當迅速增長的門脈癌栓侵犯門靜脈旁的動脈分支，來自小葉間動脈的血液直接匯入門靜脈而形成動一靜脈短路，造成在動脈早期即出現受累的門靜脈分支顯影，此改變不發生於良性血栓中。該徵象具有顯著的特異性，為腫瘤破壞血管的直接證據，高度提示癌栓存在。

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