巧克力囊腫

07-10

導語：卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位症的一種病變。正常情況下，子宮內膜生長在子宮腔內，受體內女性激素的影響，每月脫落一次，形成月經。如果月經期脫落的子宮內膜碎片，隨經血逆流經輸卵管進入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內膜也受性激素的影響，隨同月經周期反覆脫落出血，如病變發生在卵巢上，每次月經期局部都有出血，使卵巢增大，形成內含陳舊性積血的囊腫，這種陳舊性血呈褐色，黏稠如糊狀，似巧克力，故又稱「巧克力囊腫」。這種囊腫可以逐漸增大，有時會在經期或經後發生破裂，但很少發生惡變。

來源：「HAOYISHENG」微信號

病因

子宮內膜異位的發生有三種學說：種植學說，化生學說和胎生上皮由來學說。在卵巢子宮內膜異位囊腫的研究中以種植學說最受推崇。種植學說：Sampsan於1921年首次提出該學說。這一理論認為，異位的內膜來源於子宮內膜組織，這些組織轉移到宮腔以外的部位，井種植和生長。常見的傳播途徑有經血逆流、醫源性種植、淋巴傳播和血管播散等。

臨床表現

1.痛經
痛經是子宮內膜異位最明顯的癥狀，卻是最容易忽略的先兆。

2.性交疼痛
這也是一個明顯的信號，可能還伴有點狀出血，卵巢巧克力囊腫的癥狀並不是十分的明顯。
3.不孕
在不孕的女性中，子宮內膜異位造成的不孕佔有很高的比例。

檢查

1.病史
重點詢問月經史、孕產史、家族史及手術史。特別注意疼痛或痛經的發生髮展與月經和剖宮產、人流術、輸卵管通液術等手術的關係。
2.婦科檢查
除雙合診外，應特彆強調必須進行三合診檢查。卵巢子宮內膜異位症者，在附件區可觸及與子宮或闊韌帶、盆壁相粘連的囊性腫塊，活動度差，往往有輕度觸痛，囊腫直徑一般小於10cm。
3.腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷卵巢巧克力囊腫效果最好的方法，主要是在腹腔鏡的輔助下對盆腔進行窺視，能夠精確的找到子宮內膜異位的位置以及病因，並且對其進行精確的診斷。
4.其他輔助檢
（1）影像學檢查陰道和腹部B型超聲檢查是鑒別卵巢子宮內膜異位囊腫的重要手段，其診斷敏感性和特異性均在96%以上。B型超聲檢查可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小、形狀和囊內容物，與周圍臟器特別是與子宮的關係等。超聲圖像一般顯示囊腫呈橢圓形、圓形，囊腫可為單房或多房，與周圍組織特別是與子宮有粘連，囊腫壁較厚且粗糙，囊內有點狀細小的絮狀光點。囊腫大小可隨月經周期出現一定的變化。由於囊腫的回聲圖像無特異性，不能單純根據超聲圖像確診。盆腔CT及MRI對盆腔內異症的診斷價值與B型超聲相當，但費用較昂貴。MRI對卵巢內膜異位囊腫的診斷和評估有意義。
（2）血清CA125測定中、重度內異症患者血清CA125值可能會升高，但一般均為輕度升高，多低於100IU/L。但CA125的特異性和敏感性均局限，且與多種疾病有交叉陽性反應，因此不能單獨用做診斷或鑒別診斷。對於CA125值升高者，血清CAI25水平可用於監測異位內膜病變活動情況，治療有效時降低，複發時義升高。　

診斷

據患者病史及相關輔助檢查不難做出診斷，最終診斷仍需手術探查。

治療

可採用藥物或（和）手術治療（保守性或根治性）。迄今為止，除根治性手術外，尚無一種理想的根治方法。無論是藥物治療抑或保守性乎術均有相當高的複發率。因此，應根據患者年齡、癥狀、體征、病變範圍以及對生育要求等加以選擇，強調個體化治療。癥狀輕或無癥狀的輕微病變選用期待治療；有生育要求的輕度患者明確診斷後先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術；年輕無生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手術，並輔以藥物治療；癥狀及病變均嚴重的無生育要求患者可行根治性手術。
手術方式有開腹手術和經腹腔鏡手術兩種。腹腔鏡手術是本病最佳處理方法。目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物為內異症治療的金標準。有條件的醫院，腹腔鏡手術應為內異症的首選治療方法。但腹腔鏡手術的選擇及效果在很大程度取決於設備、器械和手術者的經驗及技巧。開腹手術可用於腹腔鏡條件不具備或非常複雜的手術，如嚴重粘連和有多次手術史者。
如果有條件，通過腹腔鏡完成上述操作則更為理想，尤其是對年輕未生育的患者。一般而言，如果巧克力囊腫的直徑超過２厘米，完全依靠藥物清除幾乎已屬不可能。藥物最多僅能控制囊腫不進一步發展，或稍微縮小囊腫或緩解癥狀。因此，對於病灶直徑較大，藥物治療無明顯好轉者，應及時進行手術治療。（１）開腹手術是經典的治療方法。視病人的年齡、病灶大小、生育情況而作保守性手術或根治性手術。保守性手術保留了子宮及正常的卵巢，為患者保留了生育功能，但同時也留下了複發的隱患。如果行囊腫剔除，手術中應該先以粗針或電動穿刺吸引，吸盡囊內液，或者反覆用生理鹽水沖洗，以防止囊內容物廣泛外溢污染盆腔而引起醫源性的擴散種植，待囊內液基本吸盡，囊壁縮小後再行剔除。（２）腹腔鏡下手術目前應用日益廣泛，已越來越顯示出它比開腹手術更有價值。隨著腹腔鏡設備和器械的改進、操作人員技術的提高，將來腹腔鏡有可能完成現在開腹手術的各種操作，而且對患者的干擾小，術後恢復快。手術原則與開腹手術相同。為了使腹腔鏡手術便於操作，有時也在術前用一段時間的藥物（國外多推薦使用３個月的戈舍瑞林），使囊腫縮小，囊壁變薄、盆腔粘連減輕後再行手術。（３）B超引導下穿刺並注射藥物隨著B超設備精度的提高，各種介入性治療的發展，近年來也開展了在B超引導下，經腹部或經陰道行巧克力囊腫穿刺術，抽出其中的囊液，並用生理鹽水反覆沖洗，然後注入無水酒精或其它腐蝕劑，使囊壁細胞生長活性喪失、變性、壞死，失去分泌功能。由於囊內壁細胞萎縮、脫落和吸收，囊腫可以縮小，反覆穿刺注葯，甚至可使囊腫完全消失。北京協和醫院採用了這種技術治療卵巢巧克力囊腫，效果良好。在進行手術治療後，應該再用一段時間的藥物，以鞏固療效。對有生育要求的患者，則先鼓勵其儘快懷孕。

預後

病因不清，其組織學發生複雜，不能完全預防。根據可能的病因及流行病學結果，可從以下幾方面進行預防：防止經血逆流；藥物避孕；防止醫源性異位內膜種植。
　