變法實踐錄(續十)

變法實踐錄(續十) 20　行血以止血　　中醫治療血證，其專藉涼營以冀「血得寒則凝」與用炭葯以期「血見黑即止」等法，醫者每 惡其有「留瘀」之弊。「服寒涼葯百不一生」的說法，雖非絕對公允之論，但以之為擅用涼 血法者之棒喝，似屬必要。繆仲醇氏治血三法，首條即指出：「宜降氣不宜降火」，繼又指 出：「宜行血不宜止血」，可謂善治血證者。否則，見血止血，則咯血者往往因血多喉小， 瘀不得出，留於肺絡，久之將成損怯。反之，以行血化瘀法治咯血，則肺絡中無瘀，因而也 就無後患可言。王清任云：「瘀化下行不作癆」，這是經驗之談。對於女科經漏者，用止血 法亦常朝止夕發，甚至下血淋漓，或量雖減而少腹反劇痛。至於用止血法而經漏量更增，人 為地使「久漏成崩」者，臨床亦非罕見。若用行血一法，則不止血而血自止。因為治血證用 行血化瘀之品，則瘀血難以形成，或瘀血不再阻塞脈絡，血循經脈而行，故能自止。　　凡治血證，在辨證上總以有瘀與否為診斷關鍵。例如血色紫而成塊，胸脅悶痛，氣道不暢， 咯血後即感舒暢，脈象澀滯，舌邊尖呈紫黯色者為有瘀指征。以上宜掌握「但見一症便是， 不必悉具」的精神，其中尤以有紫黯血塊，胸脅悶痛，咯血後反舒為辨證關鍵。 因勞倦傷絡，絡損血溢之患者，每多見此種類型，問診時亦宜注意及此。瘀深者宜逐，用桃 紅四物湯加大黃為主方。何夢瑤云：「凡血妄行瘀蓄，必用大黃、桃仁行血破瘀之劑。蓋瘀 敗之血，勢無復返於經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑」。此說甚 是。瘀淺者宜行，可用丹參、參三七、生蒲黃等。至於虛勞患者之咯血，行血祛瘀法仍不可 少，但應選和血化瘀之品，藥力較緩薄者為宜，以防「虛虛」之變，如花蕊石散、鬱金、丹 皮之屬。如虛勞吐血盈碗盈盂者，於涼營止血的同時，仍不應忽視化瘀，以防瘀留肺絡而於 血止後咳嗆增劇，甚至咯血復作。　　經漏是婦科常見病之一，此證宜澄源而不宜塞流，故「久漏宜通」之說，實為經驗之談。至 於虛中夾實之經漏，即使少腹無脹痛感，亦必寓行血和血於養血涼營、固攝沖任之中，或 寓行血和血於補氣養血攝血之中。如此施治，每每獲效。至於行血和血方葯的選擇，可視病 情而定。如證實而體不虛者，用《醫林改錯》少腹逐瘀湯加減；實多虛少者，用失笑散加味 ；虛多實少者，以四物湯增損。又，在用行血化瘀的同時，還應佐以調氣，所謂「調經必先 理氣」，「氣行則血行」，可事半功倍。藥物則以譽稱「氣病之總司，女科之主帥」的 香附為合宜。　　［例1］吳某某，男，44歲。1982年6月7日診。嗜酒已歷廿余載，無日不貪杯 中物。邇來適 逢三夏，耕作勞力太過，初則中脘脹悶不適，繼之嘈雜難以明狀，如斯達一晝夜之久；昨午 驟然吐血七八口，色鮮紫不一，血後脘次稍寬；今晨脹滿益甚，心下如熱湯內灼，自覺胃中 有逆氣上沖，未幾又吐血盈碗，色鮮多於紫，有塊，兼見殘食。今已午後，血猶未止，且胸 悶脘脹之象未減，再次大失血之危，已迫在眉睫。尤可慮者，自訴血出之際，輒額上汗出， 眩暈，呼吸迫促，心悸乏力，是正氣亦傷，而血脫之變，不得不預為之見也。診脈緩，無剛 勁搏指或細數浮芤之徵；舌邊尖偏紅，未見紫點紫斑，苔白。擬涼營以止血，瀉胃以降火。 《金匱》云：「熱之所過，血為之凝滯」。邪熱可致血滯，勞力又使血瘀，再參行血以止血 、化瘀以生新之品。處方：大生地、生大黃、代赭石(杵碎先煎半小時)、烏賊骨各12g，白 芨(水磨沖服)6g，白茅根、粉丹皮、京赤芍、黃鬱金各9g，左牡蠣、生石膏各15g。1劑。翌 日複診，服藥後大便二行，質軟，僅吐血兩口，胸脘脹悶已消十之七八，且知飢思納，但尚 覺眩暈，前方去白芨、烏賊骨，加冬桑葉9g。2劑。6月10日三診，血已止，自覺體弱，它無 不適，於複診方中去石膏、牡蠣，大黃減為4.5g，赭石減為10g，加太子參20g，柏子仁10g 。2劑。囑戒酒，注意勞逸結合，用力勿過猛。愈後未複發。　　分析：本例往昔有酒癖，熱積於足陽明經無疑。發病前因用力過度，遂致勞倦傷中，如此積 熱 灼胃府之經於先，努力損陽明之絡於後，熱迫者血妄行，力傷者絡破裂，血從裂絡之分溢於 胃內，此離經之血，既不得循故道，於是隨上逆之氣從口而出。雖脈無熱象，舌無紫斑，然 脘次不適，吐後則寬，心下如灼，往常又無宿疾，加之病起於勞力過度，因而熱瘀於中的推 斷，自可成立。治法重在瀉胃涼血、行血化瘀，方選《千金翼方》生地大黃方，取生地涼營 止血以補虛，大黃瀉胃祛瘀以瀉實。再參赤芍、鬱金，以增強祛瘀生新之力，此亦繆仲醇治 血三法中「宜行血不宜止血」之意。此外，還採納了繆氏「宜降氣不宜降火」的意見而選用 重鎮的赭石，使逆氣下行而血不上溢。至於用烏賊骨與白芨，乃取其對著胃府絡脈，粘堵裂 隙，制止出血。　　［例2］賀某某，男，39歲。1996年9月21日診。9年前患支擴，每年輒發作一二次。本次先 因秋燥犯肺，咳嗽少痰，已經5日。3日前因急躁而驟然咯血，爾後每晨必咯血七八口至十 數口，色鮮紅，間有黯紅，胸次窒悶，心煩口乾。舌偏紅、苔薄，脈弦數。證屬燥熱襲肺， 氣火灼傷肺絡使然。法當清肺燥、平肝火、寧肺絡，尤以化瘀血為急務，仿百花膏合黛蛤散 加味。處方：川百合、炙款冬花、桑白皮、南沙參、北沙參、大貝母、粉丹皮、黃鬱金、懷 牛膝各10g，黛蛤散(布包)12g，參三七粉(分兩次吞服)6g，藕節3枚。3劑。9月24日複診， 葯後翌日，咯血僅三小口，今日巳至午刻尚未見紅，詢得胸次已寬，咳嗽亦減，前方去桑白 皮、粉丹皮，加肥百部10g，水磨白芨(沖服)6g。續服3劑，即瘥。　　分析：本例往年治療多宗潤肺化痰、涼血止血法，方用百合固金湯、咳血方等，必服藥至10 劑後血方漸止，再越旬余而咳嗽始定。此次我接診時，查患者所咯之血雖無紫瘀，亦未見紫 舌等瘀象，然《血證論》曾指出：「離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血」。又云：「凡治血 者，必先以祛瘀為要」。基於此，首診方在清燥潤肺、涼肝等從因論治的同時，重在行血， 如 選有祛瘀功效而藥性較緩和的鬱金、三七、藕節等品，再參牛膝引血下行，使肺絡中瘀血得 以及時排出而血得歸經，較之往年提前5～7日而血止，且血止後咳嗽亦隨之而愈。於此尤 顯繆氏「宜行血不宜止血」論點的重要。複診時再用白芨粘堵破裂之肺絡，作善後之計。　　［例3］徐某某，女，36歲。1979年4月17日診。20歲時患經前緊張症而於經前旬日乳房脹硬 、乳頭痛，結婚後又屢發梅核氣。1978年11月因咳嗽咯血就醫，胸透為右中下肺浸潤性肺結 核，經西醫對症處理，血止後續用抗癆療法，證情不穩定。此次因咯血發作9天不止而住院 治療。中醫診斷為虛勞咯血，治法宗清肺止咳、涼營止血、斂肺化痰，方用茜根散、百合固 金湯、咳血方等出入，效果不滿意。接診時咳嗽咯痰不爽，痰中夾少量血已兩旬余，每日五 七口至十數口不等，色黯多鮮少，胸脅痞悶或痛，太息，咽干不欲飲，胃呆少納，眩暈。先 是月經過多十三載，近四年來月經錯後，現已閉經四月余。脈虛數，舌正紅、苔薄黃。證屬 肝血虧虛，肝氣化火，火載血升，瘀阻肺絡。法當柔肝、疏氣、降逆、化瘀、清肺，方選黑 逍遙散、生地大黃方、百花膏出入。處方：生地黃、川百合各15g，全當歸6g，醋炒柴胡4. 5g，炙款冬花、雲茯苓各12g，赤芍、白芍、粉丹皮、黃鬱金各9g，錦紋大黃(酒炒)3g，代 赭石(杵碎，先煎半小時)30g。6劑。服藥開始第一二天，咳嗽不減，血量反有所增加，色仍 黯而有小塊，因胸脅部痞悶之勢較前輕減，神情亦有起色，遂守方不變；服至第四天時，痰 中僅見一次血絲；至第六日，血即停止。後用潤肺化痰、養血柔肝方葯鞏固，咯血未再發作 。　　分析：本例經前有乳脹痛硬及梅核氣病史，就診時尚有胸脅痞悶的見證，這些都符合「女子 不足於血，有餘於氣」之說。且肝為藏血之臟，「女子以肝為先天」，少女時即月經過多， 歷時十三載，其結果必然血虛不能養肝，使肝體失柔而肝用獨亢，一則肝氣上逆，血隨氣逆 而上溢；再則氣化為火，火載血上而外溢，所謂「諸逆衝上，皆屬於火」。張景岳氏亦云： 「失血之由，惟火與氣」。今患者血虛氣滯於前，為本；氣化為火於後，為標。此火乃五志 之火，與六淫之火大相徑庭，非苦寒直折所能撲滅。根據唐容川「氣逆血中，此血證之一大 關鍵也」，及繆仲醇治血三訣中「宜降氣不宜降火」的意見，宜採用開郁降逆的治法，當然 還要養血柔肝，以期符合於「中年治肝」的論點。此外，氣滯者血亦瘀，是以所咯之血多色 黯。《血證論》指出：「凡治血證，必先以祛瘀為要」，因而行血化瘀一法，也應一併籌劃 。考慮到虛勞病其體早虛，又見氣滯血瘀病機，處此體虛有實邪階段，可以補虛瀉實並進， 庶 幾補不留邪，瀉不傷正。方藥方面：①首選黑逍遙散增損，重在治肝，體用兼顧。地黃可生 用，生地黃除涼血止血外，又可滋腎水以涵肝木，《醫宗必讀》云：「補腎即所以補肝」， 所謂「母能蔭子」是也。此「隔一」之治。②大黃在選用之列，藉以通降化瘀，推陳致新， 損陽和陰。對此，前人多有體會，如唐容川治血證亦主用之。他認為「全在大黃，降氣即所 以降血」；又說：「凡屬氣逆於血分之中，致血有不和處，大黃之性亦無不達……既速下降 之勢，又無遺留之邪」。至於虛弱體質能否應用大黃的問題，何夢瑤氏認為，人不問虛實強 弱，對於有血妄行瘀蓄者，大黃、桃仁仍在必用之列。此說頗具現實意義。當然，虛人用大 黃，一要用小量，二要中病即止，不可過劑。③遵照「宜降氣不宜降火」的治血要訣，再增 入一味赭石。此葯最受張錫純氏賞用，他用龍骨、牡蠣、萸肉、三七等4味組成補絡補管湯 ，以之「治咳血吐血，久不愈者」。方後注云：「服之血猶不止者 ，可加赭石細末五六錢」。其治血之功，於此略見一斑。儘管張氏用赭石常取其作「降胃 之葯」，但赭石主入肝與心包二經，憑其質重之體，入肝以鎮肝經逆氣，這是毋庸置疑的。 通過其鎮逆作用，使肝氣不上逆而正常上下運行，血亦隨之運行而咯血可止。④患者咯血之 際每伴咳嗽，亦應予以注意。詢得咳嗆不揚，咯痰欠爽，當責之氣火灼肺，除柔肝疏肝以寧 氣火的治本措施外，再參入百花膏作清肺潤肺以寧嗽的治標手段。由於葯證相對，因而奏效 較捷。　　［例4］曾某某，女，29歲。2000年1月8日診。客秋懷妊兩月時，由負重而小產，甫及三朝 ，又因郁怒傷肝，於是惡露淋漓，迄今四月余未凈，量或多或少，色紫黯有塊，每值量多前 輒臍腹下脹痛、拒按。據云兩月前曾涉水感寒，此後腹痛轉增。平昔胸脅亦時痞脹，得噯稍 安，幸胃納不減，二便自調。脈沉弦，舌黯左畔有紫斑，苔白。證屬寒凝、氣滯、血瘀，姑 從經漏論治，擬活血化瘀、疏氣暖宮為法，仿桃紅四物湯合失笑散加味。處方：桃仁泥、當 歸尾、京赤芍、川芎、大艾葉、制香附各10g，熟地黃15g，失笑散(布包)12g，肉桂心、紅 花各3g，醋炒柴胡5g。3劑。1月11日複診，前投疏導氣血，以通為塞之劑，果然經量十減其 八，少腹脹痛幾瘥。惟所下經血仍為紫黯，是胞宮瘀血未克盡化之象，當再守前意而小其制 ，以退為進。前方去桃仁，以全當歸易歸尾。續服3劑而愈。　　分析：本例病起小產後，病因涉及肝氣鬱怒，氣不行則血瘀；復加涉水感寒，寒邪乘襲胞宮 ，形成寒凝、氣滯、血瘀的局面。論治從三方面著手：①經漏雖歷4月余，但患者正處「四 七……身體盛壯」之際，既未呈現任何虛象，且胃納一若常入，辨證當屬實，經謂「血實宜 決之」，於是採用桃紅四物湯合失笑散為基礎方。②「氣行則血行」，患血證者適逢肝氣鬱 結，理應參入疏氣之品，柴胡、香附實為常規用藥。③血得寒則凝，得熱則行，血證患者， 尤其有感寒史者，更應溫陽逐寒，庶幾血得暢行，本例取艾葉、肉桂，其用意即在此。
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