【讀書筆記】腦外傷前後影像表現

原著主編：高艷、郭錟、張璋

顱骨骨折

1.發生機制：暴力作用於頭顱產生反作用力，使顱骨局部或整個顱骨彎曲變形導致骨折。

2.分類：按骨折是否與外界相通分為閉合性骨折和開放性骨折；按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折形態分為線狀骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折和穿通骨折。

3.顱蓋骨折:最常見，表現為顱蓋骨骨質斷裂、重疊或移位。包括線狀骨折、凹陷骨折、顱縫分離、粉碎性骨折和穿通骨折

①線狀骨折：占顱骨骨折的63%，骨窗顯示顱骨全層斷裂，個別情況可單獨發生內板斷裂，常伴有帽狀腱膜下血腫或骨膜下血腫，顱內常合併硬膜外血腫。

②顱縫分離：以人字縫多見，多見於兒童和青少年，正常顱縫寬不超1.5mm，若大於1.5mm或兩側相差1.0mm以上，可診斷顱縫分離。

③凹陷骨折：骨窗顯示顱骨全層凹陷，骨片移至顱內，常刺破硬腦膜造成局部出血，可產生血腫壓迫腦組織。

④粉碎性骨折：骨窗顯示骨折部位多個碎骨片，可刺破硬腦膜，伴其他部位或局部血腫。

⑤穿通骨折：有顱骨骨折，而硬膜完整稱為閉合性顱腦損傷；骨折刺破硬腦膜，稱為開放性損傷，CT顯示受傷局部頭皮全層裂傷，可見顱骨缺損和移位的骨折片，同時還可見顱內血腫形成及軟組織損傷。

4.顱底骨折：在顱骨骨折中佔22.9%，單純的顱底骨折多為內開放性線狀骨折

①顱前窩骨折：根據骨折部位不同可出現腦脊液鼻漏。視神經管骨折患者視力下降或失明，含氣空腔的骨折可致顱內積氣。

②顱中後顱窩骨折：可見骨折線橫斷岩骨，同時累及顱中後窩；顳頂部骨折線延伸至顱中窩或顳鱗部骨折達乳突部。

5.顱縫在CT上有一定的走行部位，顱骨外板呈鋸齒狀，而血管溝僅見於顱骨內板。

顱內血腫

1.由於創傷等原因，腦內血管或腦組織和顱骨之間的血管破裂之後，血液積聚在腦內或腦與顱骨之間，並對腦組織產生壓迫；顱內血腫是急性腦損傷中最常見且嚴重的繼發性改變。

2.根據血腫部位不同可分為腦外血腫和腦內血腫，前者又分為硬膜外血腫和硬膜下血腫；後者分為腦內血腫和腦室內血腫。

3.根據血腫形成時間和臨床表現可分為急性3天之內，亞急性3天到21天，慢性超過21天。

硬膜外血腫：外傷後血液積聚於顱內硬膜外腔形成血腫，好發於幕上半球凸面，約佔外傷性顱內血腫的30%

①急性硬膜外血腫：CT顱骨內板下方有雙凸形或梭形的邊緣清楚的高密度影，血腫可見佔位效應。有些密度不均勻，在高密度區內混有大小不等、分布不均的等密度區，即漩渦征，為硬腦膜撕裂，腦脊液進入血腫或血腫內有進行性出血所致，該徵象預示血腫會迅速長大。

②常合併顱骨骨折；

③靜脈源性硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區；

④少數患者受傷時無癥狀，以後發生慢性硬膜外血腫，CT掃描呈均勻等密度或完全低密度，也可發生鈣化。

硬膜下血腫：是發生於硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，多因頭顱在運動中受傷，尤其為對沖性外傷所致

①急性硬膜下血腫：顱骨內板下新月形或半月形高密度區，血腫範圍廣，可超越顱縫甚至覆蓋整個大腦半球。常合併腦挫裂傷或腦內血腫，佔位效應明顯。

②亞急性硬膜下血腫：血腫可呈均勻等密度或分為沉澱在下層的血細胞和上浮的血清，CT表現為新月形血腫上半部分呈低密度，下半部分呈高密度，兩層之間分界清楚。

③慢性硬膜下血腫：慢性硬膜下血腫的早期CT表現與亞急性期相似，呈新月形混雜密度或有液平分隔的上低下高密度影，中晚期血腫呈梭形、新月形或3字形的低密度影，有佔位效應

.腦內血腫：血腫多位於額葉、顳葉，其次為額顳或顳頂交界區等部位

①腦實質內可見類圓形或不規則的高密度影，周圍有低密度水腫帶，腦室局部受壓，血腫較大時，大腦中線結構向對側移位，有佔位效應。

②隨血紅蛋白的崩解，血腫密度逐漸減低，並向中心逐漸縮小。

腦挫裂傷：指腦外傷所致的器質性損傷，包括局部腦水腫、壞死和皮質常同時受累，低密度區中散在高密度出血灶。CT表現為圓形、橢圓形或不規則形境界清楚、大小不一的低密度區，白質和皮質常同時受累，低密度區中散在高密度出血灶。

蛛網膜下腔出血:CT表現為腦溝和腦池內線狀高密度影，多見於腳間池和外側裂池，蛛網膜下腔出血常合併腦內血腫、腦挫裂傷、腦室內積血和腦外血腫。

瀰漫型軸索損傷:腦白質瀰漫型損傷是指顱腦遭受旋轉力外傷時，腦白質和腦灰白質交界處及中線結構等部位被撕裂，使上述部位的神經軸突瀰漫性斷裂，稱為軸索剪切傷，CT掃描腦組織瀰漫腫脹，腦灰白質分界不清，其交界處散在點狀高密度出血灶，伴有蛛網膜下腔出血。腦室、池受壓變小，無局部佔位徵象。

腦外傷併發症及後遺症

1.顱腦外傷後由於損傷程度重、治療不及時、治療方法選擇有誤，以及治療過程中處理不當等因素，可導致出血併發症和後遺症。

2.外傷性顱內積氣：CT示顱內積氣，瀦留在硬膜外腔、硬膜下腔、蛛網膜下隙、腦室系統及腦實質內，提示顱內外交通，是診斷顱骨骨折，特別是顱底骨折的重要徵象。

3.鼻竇積液：CT顯示病變竇腔內有較低密度，CT值與水相似提示竇腔積液，若為軟組織密度，則為血液。

4.外傷性海綿竇動靜脈瘺：CT平掃可無異常改變，部分病例增強掃描顯示眼靜脈明顯增粗，患側海綿竇增大。

5.腦室穿通畸形和腦萎縮：顱腦損傷，特別是腦室穿通傷產生腦內血腫後，腦組織壞死，液化吸收形成囊腔，為邊緣銳利的低密度區，其內部的CT至接近於腦脊液，常與側腦室相通形成腦室穿通畸形，也可與蛛網膜下隙相通形成腦萎縮。

6.外傷性腦積水：腦室系統擴大和腦萎縮改變。