孔光一診治小兒外感咳嗽

小兒臟腑發育未全，形氣未充，抵禦外邪的能力較低，如餵養不當易造成腸胃積滯，生濕蘊熱，又易致外邪入侵，發熱、咳嗽等即為常有之患。加之病變迅速，診治不當常致病情遷延。北京中醫藥大學孔光一教授在診治小兒外感咳嗽方面具有豐富的臨床經驗，今擇出一隅，試行闡釋。中醫人網站特轉載分享如下。1 注重內外參求，完善溫病診治，並運用於實踐

孔老從事溫病的教學與研究近60 年，在總結前人的基礎上，結合臨床實際，提出了肺、少陽、腎三者在溫病傳變與診治上密切相關的理論。《靈樞·本輸篇》有云：「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟」。這句話是孔老學術理論的一個支持點。對於衛氣的理解，孔老提出了「衛氣實根於下焦，資發於中焦，而宣發於上焦」之說，並認為：「衛氣是以陰為基，以陽為用」。通過衛氣溝通人體的表裡上下陰陽，與肺、少陽、腎三者聯繫起來，以此聯繫觀看，便會在實際中對於疾病的發病與傳變有整體的認識。

對於小兒外感咳嗽的診治， 以上所論具有現實指導作用。就筆者跟師門診所見，此類患兒臨證可見寒熱往來，咳嗽，咽紅，口苦，食欲不振，頜下及頸兩側可及腫大淋巴結，小便不利，尿黃赤，甚則尿血。尿檢可見紅細胞、白細胞、蛋白。此因肺表失宣，肺氣閉郁，邪氣內伏少陽；熱郁內陷，影響腎的氣化功能所致，發病急，傳變快，多見衛營同病，甚則傷陰動血。孔老講求治病的層次與整體相結合， 多以宣開肺氣為切入點，兼以和解少陽、滋腎清熱為法。因肺主氣司呼吸，為水上之源，治節出焉，在氣機運行與津液敷布方面起主導作用；且肺為清肅之臟，不喜閉郁，吳鞠通以「上焦如羽」來比喻溫病初起，故只要用辛散輕清的方葯以宣開肺氣，驅邪外出，就可以達到祛邪而不傷正的目的。病入少陽， 則病邪已離太陽之表，而又未入陽明之里，少陽經以相火主令，足少陽以甲木而化氣於相火，順則下蟄而溫腎水，逆則上炎而刑肺金，故少陽經最易病火，病則相火上炎，樞機不利，相火內郁，則刑肺金，當以清涼和解之法，調少陽樞機以利熱外解。溫病經熱不解，外泄無路，必爍臟陰，其肺脾肝腎精液，久為相火煎熬，益以燥熱燔蒸，臟陰必至枯竭，是當滋其臟陰，泄其腑熱，勿令陽亢而陰亡也，故以滋腎清熱法，如此表裡兼顧，清里和中、宣上透表、疏調三焦並行不悖。2 診治與方葯的選取

針對小兒特點，為彌補問診的不足，孔老採取查色脈、觀指紋、望咽喉、聽聲音，並與觸診相結合的診斷方法，以對病情有全面了解。如小兒感冒咳嗽，其脈浮象，雖無發熱等表證之象，但仍需於宣肺方中參以透表。對於幼兒多以指紋診斷為依據，分三關而定表裡、虛實、氣血之辨。關於咽部望診和頸部淋巴結觸診，是孔師很有特色的診斷方法。在小兒感冒咳嗽中如有扁體紅大，為邪勢較盛，當於宣肺利咽方中加大解毒清熱之力， 兼舌質紅干者，增甘寒益陰之品。如觸及頸部淋巴結節，則於宣透清熱之餘，必兼分利散結之品。

治療本著先表后里、先上後下的原則，發熱等外證顯著時，先以宣肺解表。孔老強調解表葯多是辛竄之品，不可多服，根據小兒臟腑嬌嫩、脾胃不足的特點，表證既解，必以資培脾土而達培土生金之效。臨床小兒往往肺胃同病，表現為咳嗽、乏力、不思飲食、大便不調，當於宣肺止咳之際，著重和胃。孔老在選藥方面不尚炫奇，唯求平和穩妥，實際運用中善於對仗取用，以協調氣機通達為順。在宣調肺氣方面擇取前胡與桔梗，宣降相因；在清透方面選用菊花、連翹、黃芩、赤芍、玄參而表裡兩清。孔老認為赤芍、玄參為通利散結、清熱解毒之品，雖在表證氣分，如咽喉紅腫，伏熱已顯，則與前胡、桔梗、僵蠶、牛蒡、菊花、連翹等宣透之葯相配，既可趨上利咽，表裡兩清，又能避用苦寒化燥傷陰。從選葯中也可看出孔師善用輕靈之品， 不礙人體活潑之氣機，尤其針對小兒則更為適合。此外選取神曲、陳皮、甘草等和中之味，意在治上不犯中，亦可制約寒涼之葯，於小兒脾胃尚弱之特點尤為貼切。針對小兒感咳多為發熱之遺，如熱邪羈留當選板藍根等清熱解毒之品以應之，並酌情選用浙貝、川貝等化痰散結之品，使組方臻於全面。若久咳纏綿者，沙參、百部當斟酌選用。

3 病案舉例

例1.患兒，女，3 歲，2008 年9 月8 日初診。發熱1 周，體溫最高達39.6℃，咳嗽，惡吐，頭痛，腹痛，便稀，少汗，根薄膩，脈弦數，曾靜脈滴注阿奇黴素5 天。處方：金銀花10 g，連翹15 g，桔梗10 g，僵蠶10 g，黃芩10 g，前胡10 g，蘇梗10 g，黃連3 g，甘草5 g，神曲15 g，板藍根10 g，半夏6 g，荊芥穗8 g，赤芍10 g， 柴胡8 g，麥冬15 g， 陳皮4 g。5劑，水煎服。

2008 年9 月12 日複診，葯後熱退顯效，咳減，便暢，矢氣多。原方去荊芥穗、板藍根，加炒山梔5 g、厚朴6 g，繼服5 劑。2008 年9 月16 日三診， 熱未起， 咳少， 便略干，食可。去神曲，加玄參8 g、山梔6 g，水煎服，囑服5 劑。

按：此童高熱反覆1 周，咳嗽，吐利，是表邪不解，內犯脾胃，需肺胃同治，兼調少陽樞機以利熱外解。初診宣上透表，兼和脾胃，藥用成人之量，以其熱勢正張也。銀花、連翹解熱透表，輔以荊芥穗更見其功；前胡、桔梗、僵蠶宣肺利咽止咳而通應皮毛亦助表解，內合赤芍、板藍根而致清熱解毒之用。蘇梗、黃連取連蘇飲之義，合以半夏、甘草、陳皮、神曲可和腸胃以治吐利，取麥冬之清潤以滋胃陰顧肺體可防高熱傷津。熱起反覆以柴胡、黃芩責求少陽而宣其鬱熱而助透達，取「體若燔炭，汗出而散」「鬱火發之」之義。如此表裡兼顧，清里和中、宣上透表並行不悖，病之來去，自可洞曉也。二診去荊芥穗以防辛溫過用， 熱退邪解去板藍根而增入山梔、厚朴，意在調脾以瀉其內羈之熱。三診加玄參取高熱之後護陰之義，且有清熱解毒之功，協山梔通便瀉熱，可防熱勢復起。

例2.患兒，女，4 歲2008 年12 月15 日初診。咽紅，易感，咳嗽，發熱。頜下淋巴結節累累，食不振，便不暢，舌中後黃膩，右脈弦滑浮。處方：柴胡8 g，前胡8 g，桔梗8 g，黃芩8 g，僵蠶8 g，連翹8 g，銀花5 g，蘇子4 g，蘇梗4 g，赤芍8 g，玄參10 g，川貝4 g，神曲15 g，陳皮4 g，牛蒡子8 g，茅根10 g，甘草4 g，麥冬15 g，半夏6 g。囑服5 劑，1 劑葯煮好分3 份，服一天半。

2008 年12 月22 日二診： 發熱已退， 鼻音減輕，流涕，臍周痛，便干。原方去神曲、牛蒡子、茅根，加白朮5 g，萊菔子4 g，板藍根8 g，玄參15 g，繼服5 劑。按：此例幼童反覆感冒，咳嗽，扁體發炎，頜下及頸部結節累累，乃邪伏少陽，鬱熱久矣！熱郁於內，三焦氣機失疏，則易招致外邪侵犯。初診宣肺調中，疏調三焦。前胡、柴胡並用從肺與少陽一同宣疏，合桔梗、僵蠶、蘇子、蘇梗、半夏可宣肺利咽開在上之鬱閉， 並之川貝化痰散結以助驅邪清熱； 麥冬以滋肺胃，協黃芩、連翹、銀花、牛蒡子清透上焦之鬱熱，並赤芍、玄參可利咽解毒清熱；合茅根清利里熱而達標本表裡之治。神曲、陳皮、甘草和中開胃，助上下宣通。此治正是考慮肺與少陽之關係而協治共調。二診去神曲、牛蒡、茅根加白朮、萊菔子。
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