專家筆談：UC治療中需關注的若干臨床問題

07-10

作者：上海交通大學附屬瑞金醫院鍾捷

潰瘍性結腸炎（UC）在亞洲各國、包括中國的發病率不斷上升，正成為消化內科的常見疾病。UC的正確診斷和規範化處理與其臨床預後密切相關。當今歐美國家炎症性腸病（IBD）的共識和指南也幾乎每2~3年會更新一次，試圖及時體現最新的臨床和基礎研究成果。國內臨床醫師應在學習、熟悉和遵循共識意見的基礎上，結合區域化和個體化的原則，對患者進行正確的干預。

如何規範實施升階治療

就目前我國UC的發病特點而言，絕大多數患者在程度上屬輕型，對氨基水楊酸和皮質激素的反應相對良好，此類經典治療效價比良好，因此是我國現階段UC治療的主要方案。但在具體臨床實踐中，相當部分的臨床醫師、患者對誘導期和緩解期的觀察隨訪不夠規範、細緻，僅根據患者的癥狀緩解情況作為藥物的調整依據，使一部分患者在癥狀緩解而內鏡下未徹底緩解時就減少藥物劑量。其後果是使患者易處於部分緩解狀態，並很容易複發。而另一種情況是部分患者在治療後未能及時得到專業醫師的完整評估，使本該實施的升階治療未能及時提升治療級別，造成治療不足。

規範化的升階治療方案（即限時加速方案）的核心是由從事IBD亞專業的臨床醫師在患者行相關治療3個月左右進行全面的評估，包括臨床癥狀、病情活動指標和內鏡評估等各方面，並依據評價結果合理地調整治療策略、藥物種類和劑量。

UC治療中的氨基水楊酸劑型的選擇

氨基水楊酸類藥物是UC誘導緩解和維持治療中的基礎與核心藥物。目前臨床上5-氨基水楊酸（5-ASA）類藥物使用日益普及，其劑型也更為全面、方便，包括片劑、栓劑和灌腸劑等；藥物釋放機制上有緩釋和pH依賴等。5-ASA類藥物的作用基礎是以藥物與病變區域作全覆蓋式接觸。因此精確判斷病變範圍對藥物劑型的選擇和組合尤其關鍵。當病變範圍超過單一劑型作用範圍時，應加用不同劑型的藥物，使其覆蓋面相互疊加，或者彌補某些區域的藥物濃度不足。這就要求內鏡醫師在診斷UC及出具檢查報告時，不僅需判明疾病的性質、特徵和活動性，還要清晰、準確地標註疾病的範圍、與特定解剖標誌的距離。電子染色內鏡對病變界限的判定甚有幫助。另外，病變範圍的判斷對治療後內鏡隨訪，以及後續藥物的維持與劑型選擇、判斷內鏡複發和疾病進展有意義。

近期的研究顯示，控釋劑型的改進使得5-ASA每天使用1次的療效與分次使用相當；使用不同劑型組合的UC患者的複發率明顯低於使用單一劑型者；以誘導劑量作為維持治療量，其疾病的年複發率會下降。上述研究結果對臨床用藥有指導作用。

UC的複發是否意味著治療不足

根據UC的自然病程，每年約有18%~25%的患者會出現複發或癥狀反覆。引起UC複發的原因眾多，目前認為，引起UC複發最常見的原因依次為服藥依從性不佳、應激或飲食不當、合併感染。感染以阿米巴感染、巨細胞病毒感染和難辨梭狀芽孢桿菌感染多見。在具體處理上，遇到患者出現複發跡象時，必須首先明確原因，而不是盲目加大原來藥物劑量或升階治療。研究發現，在UC的非活動期合併有慢性巨細胞病毒或難辨梭狀芽孢桿菌感染的比例接近或超過20%。在某些狀態下，這些感染引發的癥狀會被誤診為疾病複發，臨床醫師需保持必要的警惕，並做相關的檢查予以鑒別和排除。

雖然大部分UC複發能通過再次激素治療予以控制，而多次激素使用極易造成激素依賴（30%）和抵抗（16%），使維持治療甚為棘手。因此，國內外的共識意見均認為，對於每年2次或以上複發者，應使用免疫抑製劑作為維持藥物或合併用藥。而免疫抑製劑與5-ASA聯合使用會造成不良反應疊加現象，故嚴密監測不良反應和相關實驗室指標應列為誘導治療和早期維持治療的處理常規。即使使用免疫抑製劑如硫唑嘌呤作為維持期治療藥物，UC患者每年仍有5%~8%的複發率。

生物製劑在UC中的應用

儘管國內目前尚未批准生物製劑（如英利昔單抗、阿達木單抗等）在UC中使用，但國外已有多年臨床治療UC的經驗，且認為生物製劑在UC中的療效超過克羅恩病。在藥物使用的適應證把握上國內外在認識上存在差別，借鑒在克羅恩病治療中的經驗，目前國外多傾向於在疾病的早期、未應用激素和免疫抑製劑時，儘早進行干預性和個體化治療，尤其對某些亞適應證人群，更主張早期積極、強力干預，其基本指導思想來源於降階治療。治療的益處在於疾病控制快速、避免因治療周期過長而使疾病進入慢性活動期，減少或預防某些併發症出現，而此治療方法對自然病程的影響尚無定論。通常認為，目前不應將生物製劑作為其他治療失敗或無效時的最終用藥，早期應用會使患者獲益更多。UC時各種合併感染的概率高於克羅恩病，因此生物製劑使用前排除各種潛在的感染、用藥期間和用藥後的感染監控和必要的對症處理都非常重要。

重症UC的手術時機

我國重症UC的比例低於國外，重症UC時激素的衝擊治療必須足量，時間通常以5d為限，無效時可考慮環孢素或生物製劑治療。雖然後兩者可使30%~50%的患者避免急症手術，但其中一半以上在1~2年內仍無法避免結腸切除的結局，而擇期手術可使圍手術期併發症和病死率明顯降低。因此，在藥物治療期間，與外科醫師保持密切的聯繫、聯合觀察隨訪極為必要，過分依賴藥物、一味避免手術的想法會使手術最佳時機喪失。有時在內鏡下鑒別重症UC與結腸型克羅恩病十分困難，並會對手術方式有一定影響，需要臨床醫師、內鏡醫師根據疾病的表現和發展特點、小腸是否累及等作綜合分析。國外有研究認為，有IBD處理經驗的外科醫師會使手術成功率更高、術後併發症發生率較低。

內鏡在UC療效隨訪和監測中的價值

在IBD治療效果判斷以黏膜癒合為「金標準」的今天，內鏡的作用得以充分體現，尤其在UC治療中，黏膜癒合的判斷實用性和準確性遠高於克羅恩病。絕大多數的共識意見認為，在UC治療的不同階段，內鏡的作用不完全相同，檢查的頻度也有區別。

在UC急性期或複發者的治療中，內鏡通常需要每3~4個月複查1次。臨床醫師必須根據檢查結果對治療策略、方案、藥物劑型和劑量作相應調整；對進入緩解期的患者，內鏡檢查頻率可延長到每1~2年1次。對於經常處於反覆狀態的全結腸型UC，病史超過8年，其結腸腺瘤、不典型增生的發生率會明顯上升，惡性腫瘤的檢出率也相應增多。因此，其內鏡檢查除了增加頻度外（每6個月1次），其側重點更應放在病灶性質的判斷和識別上；電子放大內鏡、染色內鏡、共聚焦內鏡對不典型增生和腺瘤樣增生的判斷價值優於常規電子內鏡。

在臨床實踐中，大多數情況下無法做到對全結腸型UC內鏡複查時每間隔15~20cm取多點活組織檢查（活檢）的要求。目前認為，除了對重點部位多點取活檢外，還應在非病灶區域適度取黏膜活檢，了解所謂黏膜上皮的本底炎症情況及細胞特性。內鏡下對腺瘤性病灶、不典型增生病灶的治療性處理也是隨訪中不可缺少的手段，可推遲結腸切除的時間。

UC的處理是一個考驗臨床醫師專業知識和智慧的難題，希望未來能有對IBD有處理經驗的亞專業內外科醫師來長期隨訪和處理這類患者，以期提高臨床療效、改善預後。除藥物治療以外，營養支持治療、多學科合作和協同處理模式也逐漸獲得認同。（參考文獻略）

來源：鍾捷.潰瘍性結腸炎治療中需要關注的若干臨床問題.內科理論與實踐.2013,8(1):12-13.