護理部管理質量標準

一、有健全的護理管理組織體系，責任明確

1、護理管理組織健全，在分管院長領導下，實行護理部主任-護士長二級管理，責任明確，充分發揮職能作用。

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確，做到年有計劃，季有重點，月有安排，並組織實施，季、月有小結，年終有總結，目標管理達標。

3、結合醫院實際制定護理工作制度，並有相應的監督與協調機制。

4、設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理，並有 工作計劃及開展活動後的記錄。

二、護理人力資源管理

1、對各級各類護士資質、各崗位的技術能力有明確要求。無非註冊護士獨立從事護理工作。2、對護理部門各護理單元護士人力的配置有明確的 原則與標準，確保滿足實施等級護理質量與病人安全的 需要。病房床位與護士比至少達到1：0.4，重症監護室護士與床位比2.5-3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

3、有在緊急狀態下護理人力資源調配方案，根據實際情況（病人數量、病種、時間和季節等）及時調整護理人力資源的調配方案及相關資料。

4、護理部設有繼續教育小組，有專人分管，護師以上人員要進行「四新」的培訓，組織實施後資料、記錄完整，每年繼教學分達到25分。

5、指定有各級各類護士的培訓計劃，每年有2次「三基三嚴」的考試考核，人人達標，原始資料成績歸個人技術檔案。

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作質量標準、各科疾病的護理常規和技術規程

1、落實護理工作制度，嚴格執行查對、交接班、搶救、醫囑等制度，無差錯事故發生。

2、落實各級各類護理崗位護士，明確其崗位職責和工作質量標準。

3、護士知曉並執行相關的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。

4、建立有相應護理工作制度執行情況的記錄。

四、制訂並落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案

1、建立並實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率90%。

2、落實專科護理常規和分級護理的質量標準及要求

3、建立質量可追溯機制，每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，並體現在持續改進的過程中，有記錄。

4、按照《病曆書寫基本規範（試行）》和《四川省護理文件書寫規範（試行）》要求進行護理文件書寫，合格率≥90%，無丙級病歷。

5、有重點護理環節的管理、應急預案與處理流程（輸血反應、輸液反應、藥物不良反應、用藥錯誤等），急救物品完好率100%，有資料。

五、臨床護理工作堅持以病人為中心，為病人提供優質、高效、安全服務

1、臨床護理工作體現人性化服務，關心、關愛、關注病人，滿足病人的需求。

2、要尊重病人的權利，體現病人知情同意與隱私保護的責任。有入院介紹和知情告之同意書。

3、為病人提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察病情變化，正確實施各項治療、護理措施，按要求做好相應的記錄。

4、為不同的病人提供適宜的康復和健康指導，有健康教育和康復指導的資料。

5、對圍手術期護理的病人有規範的術前訪視和術後支持服務制度與程序。

6、各種特殊檢查的護理措施到位。

六、保證危重病人的護理質量，危重病人護理合格率≥90%

1、對危重病人有護理常規，措施具體，記錄規範完整。

2、護理部應將急診科、重症監護病房、手術室、供應室等作為重點管理部門，對病房危重病人、大手術、疑難病人作為重點管理的病人，定期檢查、改進質量，有記錄。

3、能保證監護儀使用的有效性，有記錄。

4、保證對危重病人實施護理操作的安全性，有記錄。

5、保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性，有記錄。

6、建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

七、制定並實施護理差錯報告、管理制度及護理投訴制度

1、完善專項護理制度、如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等，有資料。

2、能夠運用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度，有資料。3、對護理投訴能認真、及時、妥善處理，有資料。

八、加強重點部門的醫院感染管理

1、手術室與中心供應室設置布局、工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求。

2、手術室與中心供應室制定並實施相關的工作制度、程序、操作常規，有資料。

3、手術室與中心供應室同臨床保持良好的溝通機制、滿足住院病人的需要，有資料。

4、其它重點醫院感染管理的部門按《醫院感染管理辦法》實施。