肺炎【文獻】

肺炎

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肺炎是肺泡及其周圍組織的感染。

在美國，每年約有200萬人罹患肺炎，其中4萬～7萬人死亡。肺炎通常發生於其他嚴重慢性疾病的終末期。在最常見死亡原因中占第6位，最常見的致命性感染髮生於醫院內。在發展中國家，肺炎是引起死亡的主要原因，或僅次於嚴重腹瀉所致的脫水。

【病因】

肺炎不是單一的疾病，而是各種不同的病原微生物引起的多種疾病之一。肺炎一般發生於病原體被吸入肺部後，但有時病原體可隨血液到達肺臟或由鄰近組織的感染直接累及肺臟所致。

成人患者最常見的原因為細菌感染，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌和流感嗜血桿菌。病毒如流感病毒和水痘病毒亦常引起肺炎。肺炎支原體（一種類似於細菌的病原體）是引起較大兒童和青年人肺炎的一種特殊病原體。一些真菌亦可引起肺炎。

有些人群易罹患肺炎，包括酗酒、吸煙、糖尿病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病者，年齡過小或過大者，藥物（治療腫瘤和預防器官移植排斥反應的藥物）引起免疫系統抑制者，糖尿病、卧床不起、癱瘓或神志不清及免疫功能受損（艾滋病）患者。

肺炎亦易發生於手術後，尤其是腹部手術或胸部外傷，由於呼吸變淺、咳嗽無力和粘液積聚等，常發生金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌，以及多種細菌的混合感染。

【癥狀和診斷】

肺炎的常見癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰、發熱和呼吸困難。癥狀的差異較大，取決於感染的程度和何種細菌所引起。對肺炎患者，應仔細聽診以估計病情。肺炎通常引起明顯的聲音傳導變化，用聽診器可以聞及。

多數情況下，胸部X線檢查可明確肺炎的診斷，並常有助於明確引起肺炎的病原菌。檢查痰液和血液標本亦可幫助確定引起肺炎的病原菌。但是，約有半數肺炎患者的致病菌無法確定。

【治療】

對高危人群，如需進行胸部手術或衰弱的患者，應鼓勵作深呼吸及清除分泌物有助於預防肺炎的發生。肺炎患者亦需進行分泌物清除治療。

通常對無高危因素的患者可在家中口服抗生素治療。年老、有呼吸困難或原有心、肺疾病者一般應住院，給予靜脈內應用抗生素治療，以及氧療、靜脈輸液和機械通氣等支持療法。

細菌耐藥性的處理

多數導致肺炎的細菌對抗生素耐葯。如多數葡萄球菌產生多種酶（青黴素酶）以避免被青黴素殺死。肺炎球菌通過不同的機制亦出現對青黴素耐葯。院內獲得性感染者，對抗生素耐葯為一嚴重的問題。

耐藥性葡萄球菌感染可採用耐青黴素酶的抗生素治療，但某些葡萄球菌對這類抗生素也產生了耐藥性。對這類葡萄球菌感染，常用萬古黴素治療。葡萄球菌肺炎對抗生素治療的反應較慢，患者需要一較長的恢復期。

肺炎鏈球菌（肺炎球菌）是引起肺炎的最常見細菌。已知肺炎球菌有80種血清型，感染某型後，患者僅對該型產生免疫力，對其他類型不產生免疫力。

肺炎球菌肺炎通常發生於上呼吸道病毒感染（感冒或流感）後，由於肺臟受累出現肺炎球菌感染。表現為畏寒、寒戰，繼之發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難以及呼吸時患側胸痛。亦常出現噁心、嘔吐、疲倦及肌肉疼痛。痰液可呈鐵鏽色血痰。

肺炎球菌疫苗可使70%的人群免受嚴重的肺炎球菌感染。對高危人群，如肺、心疾病患者，免疫系統功能低下者，糖尿病以及年齡大於65歲者，應進行預防接種。接種的保護作用通常可維持終身，但有些極其高危者應在5～10年後再次接種。接種後，約半數人群出現注射部位發紅和疼痛，僅1%的人出現發熱和肌肉疼痛，嚴重過敏反應極為罕見。

多種抗生素包括青黴素，可用於治療肺炎球菌肺炎。對青黴素過敏者可選用紅霉素或其他抗生素。對青黴素耐葯的肺炎球菌感染亦需改用其他藥物；但這類肺炎球菌亦可對其他抗生素耐葯。

金黃色葡萄球菌所致者僅占院外獲得性肺炎的2%，但占院內獲得性肺炎的10%～15%。嬰幼兒、老年人、因患病而衰竭者、酗酒者，容易罹患該類肺炎。其死亡率約為15%～40%，部分原因是葡萄球菌肺炎通常發生於已有嚴重疾病的患者。

葡萄球菌引起典型的肺炎癥狀，但寒戰和發熱比肺炎球菌肺炎更為持久。葡萄球菌亦可引起肺膿腫（膿液積聚）和含氣的肺囊腫（肺氣囊腫），多見於兒童。葡萄球菌亦可經肺入血而導致其他部位的膿腫。胸腔內膿液的積聚（膿胸）亦較為常見。胸腔內積膿可用穿刺針或胸腔引流管進行引流。

根據顯微鏡下染色的不同，將細菌分為革蘭氏陽性或革蘭氏陰性細菌。大多數肺炎由肺炎球菌和葡萄球菌所致，它們均為革蘭氏陽性細菌。革蘭氏陰性細菌，如克雷伯桿菌和綠膿桿菌，可引起極為嚴重的肺炎。

革蘭氏陰性細菌極少感染正常成人的肺臟。一般侵犯嬰幼兒和老年人，酗酒者，以及某些疾病患者，尤其是免疫系統功能異常者。革蘭氏陰性細菌感染常常發生於醫院和療養院內。

革蘭氏陰性細菌可迅速破壞肺組織，因此革蘭氏陰性細菌肺炎可迅速惡化。發熱、咳嗽和呼吸困難為其常見癥狀。咳痰粘稠而色紅，呈膠凍狀。

由於感染嚴重，患者應住院進行積極治療，給予抗生素、氧療和靜脈補液。有時需要應用呼吸機。儘管採取有效的處理措施，仍有大約25%～50%的革蘭氏陰性細菌肺炎患者死亡。

流感嗜血桿菌為一種細菌，而不是引起流感的流感病毒。β型流感嗜血桿菌是毒力最強的菌株，可引起嚴重的病變，包括腦膜炎、會厭炎和肺炎，通常累及6歲以下的兒童。然而，由於廣泛進行β型流感嗜血桿菌疫苗接種，嚴重的流感嗜血桿菌感染已較少見。流感嗜血桿菌肺炎較常見於美洲印第安人、愛斯基摩人、黑人鐮狀細胞病和免疫功能缺乏患者。大多數患者為其他類型的菌株感染所致，而非已接種的β型菌株。

感染後首先出現噴嚏和流涕，繼之出現典型的肺炎癥狀，如發熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難，常出現胸腔積液。

對所有兒童均應進行β型流感嗜血桿菌疫苗接種。應在出生後2、4和6月接受3種劑量的預防接種。採用抗生素可治療β型流感嗜血桿菌肺炎。

軍團病由肺炎軍團菌或其他軍團菌所致，在全部肺炎中佔1%～8%，在致死性院內獲得性肺炎中佔4%，常發生於夏末和秋初。軍團菌生活在水中，通過污染旅館和醫院內的空調系統可造成爆發流行。1976年在一家賓館出席大會的美國軍人發生呼吸道疾病的暴發流行，導致了該菌的發現和命名。尚未發現一例人與人之間的直接傳播感染。

儘管軍團病可發生於任何年齡，但以中年和老年人最常見。吸煙、酗酒和使用皮質類固醇者具有較大的危險性。軍團病的癥狀可輕微或為致死性的。

最初的癥狀出現在感染後2～10天，包括乏力、發熱、頭痛和肌肉疼痛。開始時乾咳，以後可咳痰。嚴重感染者可出現嚴重呼吸困難，並常有腹瀉。精神錯亂及其他精神障礙較為少見。該病的確診需要進行痰液、血液和尿液檢查。由於肺炎軍團菌感染者可產生抗體，血液檢查可示血中抗體水平升高。然而，抗體檢查在病程結束前常不能獲得陽性結果。

紅霉素是軍團菌肺炎的首選治療藥物。病情較輕者，可採用紅霉素口服；病情嚴重者，應考慮靜脈用藥。本病的死亡率約為20%，院內獲得性感染者和免疫力低下者的死亡率更高。多數患者經紅霉素治療後獲得緩解，但康復需要較長的時間。

非典型性肺炎

非典型性肺炎是由典型細菌以外的病原體、病毒或真菌感染所致。最常見的病因為支原體和衣原體，為兩種細菌樣微生物。

肺炎支原體是5～35歲肺炎患者最常見的原因，但其他年齡較為少見。可在特定的人群如學生、軍人和家庭中發生流行。由於該病的潛伏期持續10～14天，流行擴散較慢。該病的暴發流行最常見於春季。

支原體肺炎常以全身不適起病，出現咽痛和乾咳，並隨病情進展而逐漸加重。嚴重咳嗽發作時可有咳痰。大約10%～20%的患者出現皮疹。少數患者可出現貧血、關節痛或神經系統癥狀。癥狀通常持續1～2周，然後逐漸好轉。有些患者在數周后仍感到無力和疲乏。儘管支原體肺炎的病情可較為嚴重，但一般較輕微，大多數患者未經治療亦可康復。

肺炎衣原體是5～35歲肺炎患者的另一常見原因，亦可影響部分老年人。隨咳嗽形成的空氣微粒，可發生人與人之間的傳播。其癥狀類似於支原體肺炎。儘管有5%～10%老年患者發生死亡，但大多數患者不會形成嚴重感染。

通過檢查血中相關抗體和胸部X線檢查可對上述兩種疾病作出診斷。

抗生素中紅霉素和四環素治療有效，但衣原體肺炎的治療反應較支原體肺炎為慢。若治療停止過早，癥狀易於複發。

鸚鵡熱是由鸚鵡衣原體所致的一種罕見肺炎。這種病原菌主要存在於鸚鵡、長尾小鸚鵡和情侶鸚鵡等鳥類，但亦可見於鴿子、鳴鳥、雞和火雞等。通常由於吸入受感染鳥類的羽毛和糞便粉塵引起人類感染。亦可由於被感染的小鳥啄傷發生病原體傳播，罕見的情況下，病原體可隨咳嗽飛沫引起人與人之間的傳播。鸚鵡熱主要是寵物商店或家禽飼養場工作人員的職業病。

感染後1～3周左右，患者出現發熱、寒戰、乏力和食慾減退。最初為乾咳，以後可咳出綠色痰液。發熱持續2～3周，然後逐漸消退。病情可輕可重，視患者的年齡和肺部病變範圍而定。

血液抗體檢測是明確診斷最可靠的方法。

鳥的飼養者和主人應避免接觸病鳥羽毛和籠舍中的粉塵。應要求進口商用四環素對易感鳥類治療45天，通常可消除病原體。

鸚鵡熱患者應用四環素治療，療程至少10天。患者康復需要較長時間，尤其是重症患者。未經治療的嚴重患者，病死率達30%。

許多病毒能感染肺臟，引起病毒性肺炎。對於嬰兒和兒童，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒以及流感病毒是最常見的病因。麻疹病毒亦可引起肺炎，尤多見於營養不良兒童。

對於健康成人，兩型流感病毒（即A型和B型），均可引起肺炎（見第185節）。水痘病毒亦可導致成人肺炎。老年人病毒性肺炎的主要病原體是流感病毒、副流感病毒或呼吸道合胞病毒。任何年齡的免疫力受損者均可發生合胞病毒和單純皰疹病毒所致的重症肺炎。

大多數病毒性肺炎不需採用藥物治療以殺死病毒。然而，對某些重症病毒性肺炎應採用抗病毒藥物。例如，合胞病毒和單純皰疹病毒肺炎可用阿昔洛韋治療。對衛生工作者，老年人，某些疾病如肺氣腫、糖尿病、心臟病和腎臟疾病患者，應進行每年一次的流感疫苗接種。

引起真菌性肺炎的三種常見病原體為：引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌，引起球孢子菌病的粗球孢子菌，以及引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多數患者僅有輕微癥狀，並不知道他們已被感染。有些患者則病情嚴重。

組織胞漿菌病可發生於全球各處，但流行於溫帶和熱帶氣候的河谷地區。在美國，最常發生於密西西比河和俄亥俄河及東部的河谷地區。密西西比河及俄亥俄河河谷地區的居民，80%以上接觸過真菌。大多數人吸入真菌後不會出現癥狀。事實上，大多數人僅在進行皮膚試驗後始知自己曾接觸真菌。患病者可有咳嗽、發熱、肌肉疼痛和胸痛。感染可導致急性肺炎，或發展為慢性肺炎，其癥狀可持續數月。極少數情況下，感染可擴散至身體其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃腸道。艾滋病及其他免疫系統受損者可出現播散性感染。通常痰液真菌檢查和血液抗體檢查可確定診斷；但是血液檢查僅能證實曾接觸過真菌，並非真菌致病的證據。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性黴素B。

球孢子菌病主要發生於半乾旱氣候的地區，以美國的西南地區和南美洲及中美洲的某些地區為多見。吸入真菌後，可無癥狀，或引起急性和慢性肺炎。有些患者，感染可擴散至呼吸道以外組織，主要為皮膚、骨、關節和腦膜。這種併發症多見於男性，尤其是菲律賓人和黑人，以及艾滋病和其他免疫系統受損者。採集痰液標本或其他感染部位標本進行真菌檢查或血液抗體檢查可確定診斷。治療主要包括抗真菌藥物，如氟康唑和兩性黴素B。

芽生菌病主要發生於美國的東南、中南和中西部地區，以及北美洲大湖周圍地區。被吸入後，真菌主要引起肺部感染；但是感染後一般不出現癥狀。有些患者出現流感樣癥狀。少數情況下，慢性肺部感染的癥狀可持續數月。病變可擴散至身體其他部位，以皮膚、骨、關節和前列腺為多見。通常其診斷依靠痰中檢出真菌。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性黴素B。

其他真菌感染主要發生於嚴重免疫功能低下者。這些感染包括新型隱球菌所致的隱球菌病；麴黴菌所致的麴黴病；念珠菌所致的念珠菌病；以及毛黴菌病。該四種疾病在全世界各個地區均可發生。隱球菌病為最常見的一種，可發生於健康人，但重症隱球菌病僅見於原有免疫系統疾病如艾滋病的患者。隱球菌病可發生擴散，特別是到達腦膜，引起隱球菌性腦膜炎。麴黴菌可引起艾滋病患者和器官移植者發生肺部感染。肺部念珠菌病為一罕見的感染疾病，主要發生於白細胞減少的患者，如進行化療的白血病患者。毛黴菌病，一種相對罕見的真菌感染，最常發生於嚴重糖尿病或白血病患者。該四種真菌感染的治療均採用抗真菌藥物，如伊曲康唑、氟康唑和兩性黴素B。但是，患有艾滋病或其他免疫系統疾病的患者常不能康復。

卡氏肺囊蟲是一種可無害性地寄生於正常肺臟的普通微生物，一般僅在機體防禦機制因腫瘤、腫瘤治療或患艾滋病等而低下時引起疾病。未接受規範預防措施的艾滋病患者，80%以上會發生肺囊蟲肺炎。這通常為人類免疫缺陷病毒感染者發展為艾滋病的最早徵象。

大多數患者有發熱、呼吸困難和乾咳。這些癥狀通常於數周內逐漸加重。雙肺不能輸送足夠的氧氣至血液中，導致嚴重的呼吸困難。

肺囊蟲肺炎的診斷依據為痰液的顯微鏡檢查結果，採取痰液標本的方法有兩種：誘痰法（用水或蒸氣刺激患者咳嗽）和支氣管鏡檢查法（插入儀器至氣道採集痰液）。

治療肺囊蟲肺炎的常用抗生素為甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。其副作用，以艾滋病患者為常見，包括皮疹、白細胞減少和發熱。替代藥物有氨苯碸、甲氧苄啶、氯林可黴素、伯氨喹、曲美沙特、亞葉酸、阿托誇酮和戊烷脒。對嚴重低氧血症患者應給予皮質激素。

即使進行治療，總病死率仍為10%～30%。對肺囊蟲肺炎已經治癒的艾滋病患者，一般應採用藥物如甲氧苄啶-磺胺甲·唑或戊烷脒氣霧劑預防複發。

口腔內的微小顆粒經常落入呼吸道，但在它們到達肺部或引起炎症和感染前即被正常的防禦機制清除掉。如果顆粒未能清除，它們即可引起肺炎。衰竭、酒精或藥物中毒、麻醉劑或疾病所致昏迷的患者極易發生該類肺炎。即使是健康人，如吸入大量的物質（如發生於嘔吐時），亦可發生肺炎。

化學性肺炎發生於吸入有毒物質時，主要為刺激而非感染所致。吸入的有毒物質通常為胃酸。吸入後的直接結果為突發性呼吸困難和心跳加快。其他癥狀包括發熱、粉紅色泡沫痰，以及低氧血症所致的皮膚青紫（發紺）。

胸部X線檢查及動脈血中氧和二氧化碳水平測定有助於作出診斷，但這些結果顯然是相關聯的。治療包括氧療以及必要時的機械通氣（見第31節）。氣道吸引可將分泌物和吸入物清除出呼吸道。

有時，給予抗生素預防感染。化學性肺炎通常可迅速康復，或發展為急性呼吸窘迫綜合征或細菌感染。大約30%～50%的化學性肺炎患者引起死亡。

細菌性吸入是吸入性肺炎最常見的類型，通常為細菌吸入肺部所致。

氣道的機械性阻塞可由吸入微粒和物體所致。較小的兒童常將東西放入口內，最為危險，可造成小玩具或玩具部件的吸入。成人亦可發生阻塞，以進食時吸入肉食為多見。如果吸入物嵌塞於氣管上部，可造成患者不能呼吸和講話。如果不迅速取出吸入物，患者將很快死亡。採用Heimlich方法鬆動吸入物，可挽救患者的生命。如果吸入物嵌塞於氣道下部，可產生刺激性慢性咳嗽和反覆感染。通常於支氣管鏡檢查（以儀器觀察氣道和採集標本和取出異物的一種操作）時取出吸入物（見第32節）。

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