論治咳嗽「五要」

07-09

游波

綿陽市涪城區工區社區衛生服務中心四川 621000

咳嗽是肺系疾病的重要證侯之一，臨床發病率很高，常以咳嗽、咯痰為主。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為痰聲並見，難以截然分開，故以咳嗽並稱。肺主治節司呼吸，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋，位高氣清，性嬌質嫩，既受不得外來之邪氣，又耐不了五臟之濁氣。除肺臟有疾可致咳外，其他臟腑、或諸多因素皆可影響肺之宣肅而致咳。故《內經》有：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」之說。咳嗽是內科中最為常見的病證之一，發病率甚高，據統計慢性咳嗽的發病率為3％-5％，在老年人中的發病率可達10％—15％，尤以寒冷地區發病率更高。中醫中藥治療咳嗽有較大優勢，積累了豐富的治療經驗。但亦有一些頑難久咳，因失治誤治而纏綿不愈，甚至延至數月或數年，以致醫者束手嘆息，病家寢食難安。

周莉老師系首屆綿陽市十大名醫，四川省名中醫，綿陽中醫醫院中醫主任醫師，從事臨床、教學工作40餘年，學識淵博，經驗豐富，師古出新，尤其擅長治療呼吸道疾患，對於咳嗽、哮喘等呼吸道疾病有深入研究，擅長中醫呼吸道疾病的診斷和治療。其遣方用藥簡單、輕靈、價廉，療效頗佳，深受患者好評。我有幸跟隨周老師臨床學習三年，對老師治療咳嗽的經驗有一定了解，特別對周老師論治咳嗽「五要」深有感觸，用之指導自己臨床實踐，療效有了明顯提高。

一、辯治要謹守病機

咳嗽無論外感或內傷，均屬肺系受病，肺氣上逆所致故《景岳全書·咳嗽》說：「咳證雖多，無非肺病」。外感咳嗽屬邪實，為外邪犯肺，肺氣雍遏不暢所致，若不能及時使邪外達，可進一步發生演變轉化，表現為風寒化熱、風熱化燥，或肺熱蒸液成痰熱等情況，故需祛邪外出，清宣肺氣為主。內傷咳嗽多屬邪實與正虛並見，病理因素主要為「痰」與「火」，但痰有寒熱之別，火有虛實之分。故周老師要求抓住「邪、痰、火、虛」四點，邪即六淫外邪，痰分痰濕與痰熱，火指肝火與陰虛火旺，虛指腎虛與肺虛。抓住了主要病機，就能確立正確的治療方法，為遣方用藥打好基礎。

二、治咳要先治外感

咳嗽分為外感、內傷兩大類。《醫學三字經·咳嗽》所說：「肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣」。但臨床上絕大多數咳嗽均屬外感咳嗽，或內傷咳嗽由外感六淫誘發，故均應以祛邪外出，治療外感為先。且外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病，外感遷延失治，邪傷肺氣，久則轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不固，易受外邪引發而加重，特別在氣候轉寒時尤為明顯。由此可見，咳嗽雖有外感、內傷之分，但兩者互為因果。故周老師提出治咳先治外感，去除外因，則疾病不再向深入發展。

三、治咳要宣肺

周老師認為外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪干肺。不論外感內傷，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。《醫學心悟·咳嗽》指出：「肺體屬金，譬若鍾然，鍾非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內攻之則亦鳴」。肺之宣發和肅降，對維持呼吸功能的正常起著重要作用。肺氣痹郁，則要注意促進肺氣宣發。宣肺平喘，首推麻黃。李時珍認為「麻黃為肺經專葯」。如咳嗽無肺氣痹郁之象，則要注意保護肺氣。

四、治咳要治痰

痰既是咳嗽致病因素，又為咳嗽的病理產物，且痰液瀦留，最易化熱化火。喻嘉言云：「治咳不治痰，非其治也。」故治咳必先治痰。治痰要：1、治因。寒痰溫化，用陳皮、乾薑、半夏；熱痰清熱化痰，用浙貝、竹茹、竹瀝、天竺黃；濕痰燥濕化痰，用半夏、蒼朮、茯苓；燥痰潤肺化痰，用天花粉、瓜蔞殼、南沙參、麥冬；頑痰老痰則用海浮石、蛤蚧粉祛痰。2、治氣。肺臟氣機疏利，則痰自消，咳自止，常用陳皮、桔殼、桔梗等。痰量較多，桔梗重用。3、治瘀。久病入絡，痰瘀互結，導致肺絡瘀阻，臨床常用桃仁、橘皮、矮地茶等化痰通絡。

五、久咳要治絡

咳嗽日久，痰凝氣滯，血行不暢，易致肺絡瘀阻；痰瘀互結於肺絡之中，易成為外邪伏藏之所，故久咳要治絡，葉天士《臨證指南醫案》云：「初為氣結在經，久則血傷入絡」。活血通絡可用桃仁、茜草、虎杖；理氣通絡可用旋覆花、橘絡、枇杷葉等。還可運用全蠍、僵蠶、地龍等蟲類搜剔之品，臨床對痙攣性咳嗽，頻頻不止，可用三葯打成粉末吞服，其中全蠍性燥烈，病人服後易出現咽干口燥，可用蜂蜜調和服用，可明顯減輕副作用。