北京協和醫院肖毅教授：胸腔積液是怎麼回事兒？

胸膜腔是位於肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。那麼什麼是胸腔積液？為什麼得胸腔積液？要如何治療？我們來看看北京協和醫院呼吸內科肖毅教授怎麼說！

北京協和醫院肖毅教授：什麼叫胸腔積液？

任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。臨床上常見的有以下幾種：

1.按照胸腔積液的特點分類

可以將胸腔積液分為漏出液、滲出液（漿液性或血性）、膿胸、血胸、乳糜胸。

2.按照病因分類

（1）感染性疾病：胸膜炎（結核病、各類感染）、膈下炎症肺結核、各類肺感染、肺結核。

（2）循環系統疾患、上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。

（3）腫瘤：惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。

（4）肺梗死。

（5）血管瘤破裂、肺梗死、胸導管受阻。

（6）低蛋白血症、腎病綜合征、肝硬化。

（7）其他疾患：腹膜透析、黏液性水腫、藥物過敏、放射反應、風濕熱、系統性紅斑狼瘡、胸部手術後、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術後繼發化膿性感染外傷、氣胸(伴胸膜粘連帶撕裂)、外傷致胸導管破裂、絲蟲病。

胸腔積液有哪些癥狀？

結核性胸膜炎多見於青年人，常有發熱。中老年人出現胸腔積液，應提高警惕，可能是惡性病變。

炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。

積液量少於0.3升時癥狀多不明顯；若超過0.5升，患者可感到胸悶。醫生在給患者進行體格檢查時，會發現局部叩擊呈濁音，呼吸的聲音減低。積液量多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難會逐漸加劇。若積液進一步增大，使縱隔臟器受壓，患者會出現明顯的心悸及呼吸困難。

如何治療胸腔積液?

胸腔積液診斷明確後應針對不同的情況進行治療。

1.結核性胸膜炎

多數患者經抗結核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助於診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。

抽液後可減輕毒性癥狀，使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000毫升，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發生肺水腫或循環障礙，表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線胸片顯示肺水腫征。

此時應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監測病情及酸鹼平衡。抽液時若發生表現為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發涼的「胸膜反應」時，應立即停止抽液，使患者平卧，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液後，沒必要向胸腔內注入藥物。

糖皮質激素可減少機體的變態反應及炎症反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺症。但亦有一定不良反應或導致結核播散，故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重。胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素，通常用潑尼松或潑尼松龍口服。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時，即應逐漸減量以至停用。停葯速度不宜過快，否則易出現反跳現象，一般療程約4～6周。

2.膿胸

膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染，同時伴有外觀混濁、具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。大多數細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關。少數膿胸可由結核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎並發的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張並發膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑製劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。

急性膿胸常表現為高熱、消耗狀態、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液，以及促使肺復張，恢復肺功能。針對膿胸的病原菌，應儘早應用有效抗菌藥物，全身及胸腔內給葯。引流是膿胸最基本的治療方法，可反覆抽膿或閉式引流。可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反覆沖洗胸腔，然後注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，便於引流。少數膿胸可採用在肋間植入引流管，並連至水封瓶，將胸腔積液導出。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。

慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等癥狀時，應考慮採用外科胸膜剝脫術等治療。此外，一般支持治療亦相當重要，應給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸鹼平衡，必要時可予少量多次輸血。

3.惡性胸腔積液

惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見並症，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學檢查有助於了解肺內及縱隔淋巴結等病變範圍。由於胸液生長迅速且持續存在，患者常因大量積液的壓迫出現嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。因此，對於這類患者需反覆胸腔穿刺抽液。但反覆抽液可使蛋白丟失太多(1升胸液含蛋白40克)，故治療甚為棘手，效果不理想。

為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。全身化療對於部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。在抽吸胸液後，胸腔內注入包括阿黴素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂黴素、硝卡芒芥、博來黴素等在內的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法。

這有助於殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產生，並可以引起胸膜粘連。胸腔內注入生物免疫調節劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，並使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可在用胸腔插管將胸液引流完後，注入胸膜粘連劑，如四環素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發生粘連，以避免胸液的再度形成。若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發熱等不良反應。

專家簡介

肖毅，北京協和醫院呼吸內科主任醫師，教授，博士研究生導師，醫學博士，FCCP，曾任呼吸科副主任，常務副主任，主任，北京醫學會呼吸病學分會副主任委員，中華醫學會老年醫學分會常委，老年呼吸學組組長，中華醫學會呼吸病學分會委員，睡眠呼吸障礙學組副組長。

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