X線入門 ▎正常胸片怎麼看（一）

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觀察和分析胸部X線平片，首先要判斷是正常還是異常胸片，因此要了解胸部X線平片的正常表現。

一張正常的胸片應該具有如下描述的情形：「胸廓對稱，兩側肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實質性浸潤；兩側肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態在正常範圍；膈肌平滑，雙側肋膈角銳利。」

胸廓常見標誌性器官的X線識別

胸廓由骨骼和軟組織組成，骨骼則主要是胸椎、兩側肋骨、胸骨、鎖骨和肩胛骨等；軟組織主要是乳腺、乳頭、胸大肌等。對於這些基本結構的形態觀察，是正確閱讀X線片的基礎。

胸 椎 正位胸片上，胸椎和縱膈重疊。投照條件比較合適時，第1～4胸椎能夠清晰識別，其餘胸椎僅隱約可見。

鎖 骨 兩側胸鎖關節與胸部正中線等距，故可作為正位胸片投照位置是否端正的標準。

圖中1～4分別標示第一到第四胸椎。其餘胸椎隱約可見。白色星號標示右側鎖骨。

肋 骨 一根肋骨在正位胸片上投影的前後端並不在同一水平，為了便於描述，肋骨被人為的分為後段（後肋）和前段（前肋）兩個部分。後段通常是肋骨從胸椎到肺野外緣的投影，走行大致水平或略向外下傾斜。前段從肺野邊緣起向內下呈比較大角度的斜向走行，越是接近第11、12肋的肋骨，其前段向下傾斜的角度越大。

圖中1～11分別標示第一到第十一後肋。

圖中1～10分別標示第一到第十前肋。

肩胛骨 如果投照時體位標準，上肢內旋充分，則肩胛骨應當位於肺野之外。否則肩胛骨將重疊於上肺野偏外的區域，呈與胸壁平行的條帶狀高密度影。此時可能會被誤認為是肺內病變。仔細觀察可見肩胛骨影從肺內向肺外延伸，即可與肺內病變區別。

上圖攝片時雙上肢未充分內旋，導致雙側肩胛骨大部分重疊於雙肺中上肺野中外帶，導致相應肺野條帶狀密度增高。白色箭頭標示右側肩胛骨內側緣，向肺外延續。左側肩胛骨情況類似。

女性乳腺 女性乳腺相對胸部其他軟組織較厚，因此在胸部正位X線平片上可以顯示，通常重疊在兩肺下野導致其密度增高，易被誤認為肺內實變或肺內炎症。

上圖女性乳腺影重疊在兩肺下野，導致兩肺下野對稱性密度增高，乳腺形成投影的下緣(白色箭頭)是清晰銳利的並且呈半圓形，常向外與腋部皮膚連續。沒有乳腺重疊的兩肺肋膈角區域更透亮。

鑒別：①兩側乳腺常規比較對稱，所以在正位胸片上，乳腺重疊導致的兩肺下野的密度增高也是比較對稱的。而兩肺下野均有病變且有分布比較對稱的病理情況是比較少見的。②乳腺影的下緣清晰銳利且呈半圓形，向外與腋部皮膚連續。而肺內的病變不會延續到兩肺以外。

乳 頭 乳頭有可能會在正位胸片的兩肺下野形成直徑約1cm的小圓形投影，年齡偏大的婦女更容易出現這種情況。

上圖雙側乳頭投影(白色箭頭)。位於第六前肋水平，兩側比較對稱的小圓形陰影。

乳頭影須和肺內小結節病灶鑒別，方法是：①雙側乳頭的投影的位置通常相對比較固定，多位於兩肺下野第5、6前肋處附近。②其位置和大小往往兩側比較對稱。如果不易和肺內病灶區別，透視下轉動患者體位即可與肺野分開，或採取進一步檢查的措施。

作者

北京大學人民醫院 陳雷

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