冠脈微循環障礙如何診治？| 冠心病名家訪談(一)

背景：冠心病微循環是目前冠心病防治的熱點，中醫藥在微循環防治方面有著獨特的優勢。在今年10月的第十四次全國中西醫結合心血管病學術會上，中西醫結合學會心血管病專業委員會發布了《麝香保心丸治療冠心病中國專家共識》，針對冠心病微循環障礙的診療與專家共識，全國中西醫結合學會心血管病專業委員會副主任委員，浙江省中醫院院長毛威教授、全國中西醫結合學會心血管病專業委員會秘書長，第二軍醫大學附屬長征醫院心內科主任梁春教授接受了《醫學界》的現場訪談。

來源：心希望快訊

（以下為訪談文字整理）

冠脈微循環的概念

冠脈微循環是指直徑<200微米(eur heart="" j="">

而小動脈和微動脈（亦稱外周阻力血管，特別是直徑<>

冠脈微循環功能障礙的認識和評估

什麼樣的患者要考慮冠脈微循環障礙？梁春教授認為，患者往往有比較典型的心絞痛的癥狀，但做冠脈CTA或冠脈造影發現，大血管正常，沒有辦法解釋患者的心絞痛和心肌缺血的情況。對這部分患者，我們首先要考慮冠脈微循環的障礙。但現在缺乏直接評估冠脈微循環功能的方法，只能間接地，或者影像學的整體評估。

毛威教授介紹，Lancet雜誌專門提到非梗阻性的冠狀動脈性的心肌梗死，臨床有相當比例的STEMI（ST段抬高型心肌梗死）的患者，這是經典的心肌梗死的表現形式。這種患者在造影的過程中，沒有發現冠狀動脈的梗阻性病變，沒有看到斑塊破裂。事實上，從冠心病診斷的所謂金標準——冠狀動脈造影來說，我們只能看到5%的冠狀動脈， 95%的冠狀動脈通常的冠狀動脈造影看不到。

冠脈微循環障礙診斷標準及臨床特別關注人群？

微循環的診斷有金標準嗎？毛威教授：「有，也就是冠狀動脈的儲備能力，既取決於微循環，也取決於大冠狀動脈血管。500微米以上的傳輸血管，主要起到輸血的功能。真正的微循環是什麼呢？200微米以下的，跟心肌細胞密切結合，直接灌注心肌細胞。這種血管如果出現問題，怎麼判斷？即微循環的阻力指數。傳輸血管臨床上應用非常成熟的是FFR，冠脈血流儲備分數的測定，兩者結合起來，那就是冠狀動脈儲備能力。」

梁春教授：「冠心病的危險因素，比如高血脂，高血壓，吸煙等都是冠脈微循環的危險因素；以及糖尿病患者、肥胖患者。還有臨床常見的精神應激——緊張、交感過度興奮，這種導致的微循環的障礙，呈明顯上升的趨勢。針對女性，雌激素的缺乏也是重要因素。除此以外，還要考慮醫源性因素，介入治療中產生的比如急性心肌梗死，或冠脈介入治療或者搭橋時，導致心肌遠端的灌注不足、損傷，或者微栓塞或者痙攣等引起。它對患者的影響不但表現在癥狀，可能還對患者愈後產生不良後果。所以，學界對冠心病的概念產生了轉變：不單要注重大血管，還要注重冠脈微循環障礙。」

冠脈微循環障礙的藥物治療

梁春教授：「目前還沒有理想的藥物。臨床基本採取階梯治療：第一步，針對危險因素，或加重的危險因素進行干預；如果控制得不好，西醫治療主要推薦β受體阻滯劑和鈣拮抗劑為主要治療藥物；直接作用微循環的化學葯，例如尼可地爾、鈣通道阻滯劑，α受體拮抗劑，已明確對改善微循環有作用，但療效不盡如人意。」

中醫藥治療的優勢

毛威教授指出，中藥可以發揮很重要的作用。中藥的特點是多靶點，在改善微循環上也有很多臨床前的研究證據。比如麝香保心丸，芳香溫通、益氣強心。國內正在進行一項大規模的臨床試驗應該能夠非常好地來回答關於麝香保心丸對慢性穩定型冠心病的作用。這個結果我們是翹首以盼的。這一類的中藥是有非常明確的，在微循環保護上面有很重要的作用。這些作用在目前的臨床前研究中，很多的研究結果一致性非常好，可以有效改善內皮功能、保護微循環，進而改善病人的臨床癥狀。

梁春教授認為，麝香保心丸正在進行中的100個中心、入組2700例冠心病患者的大型臨床研究將為證實其有效性增加更強的有力證據。西醫在治療上的一些難點、盲點，往往就是中西醫結合治療發揮的一個最好方向。