【述評】鎮痛鎮靜治療的血流動力學效應，你該知道

07-09

重視鎮痛鎮靜藥物的血流動力學效應

重症患者適當的鎮痛鎮靜治療的正面作用是減少應激反應，降低系統氧耗量，可以穩定血流動力學狀態，同時改善患者的舒適性，增加對治療的耐受性，從而保證整體治療措施的順利實施。但也有負面作用，如鎮痛鎮靜藥物對交感神經的過度抑制，可能導致血管張力下降或心肌抑制等，故鎮痛鎮靜治療不當也可能會導致血壓下降、心功能抑制，造成更嚴重的低灌注，從而使血流動力學惡化。因此給予鎮痛鎮靜治療時，應密切關注血流動力學變化，重視鎮痛鎮靜藥物的血流動力學效應。

鎮痛鎮靜藥物對血流動力學的影響是普遍的，一項多中心研究，納入47個ICU調查患者低血壓的發生率，結果顯示，院內低血壓發生率很高，即收縮壓下降至90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下或下降超過30 mmHg持續2 h，藥物相關低血壓發生率高達26.5%，其中鎮痛鎮靜類藥物發生低血壓占其中20.3%，以異丙酚和芬太尼更為頻繁。以北京協和醫院重症醫學科175例大手術後患者的回顧性研究顯示，鎮痛鎮靜治療後血壓下降的發生率約為18%，其中低血壓持續時間與病情嚴重程度、急性生理與慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHE Ⅱ）>10分、既往是否有冠心病病史相關。那麼面對鎮靜鎮痛治療後帶來的血流動力學波動應如何看待，是避之唯恐不及還是知己知彼百戰不殆呢？不同鎮痛鎮靜藥物對血流動力學的影響程度不同，有研究顯示，將60例健康志願者分為異丙酚組、右美托咪啶組、咪唑安定組、對照組，根據鎮靜深度從淺至中度鎮靜再分4個劑量組，比較不同鎮靜藥物不同劑量對血流動力學的影響，結果發現，血壓下降程度右美托咪啶大於異丙酚大於咪唑安定，且血壓下降程度呈劑量依賴性。

重症患者實施鎮痛鎮靜的基礎效應是降低應激

當軀體經歷疼痛等不適後會導致交感神經興奮，體內兒茶酚胺釋放，分解代謝增強，心動過速，心臟灌注時間縮短，心肌氧需量增加，腸蠕動增強；腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活後水鈉瀦留，系統氧耗量增加。鎮痛與鎮靜治療的意義是，消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。

那麼重症患者實施鎮痛鎮靜的目的是什麼呢？當重症患者在ICU搶救治療時體內大量分泌兒茶酚胺，實施鎮痛鎮靜即避免過度的兒茶酚胺導致患者氧耗增加、氧供不足，改善氧利用。重症患者普遍存在應激，一項針對健康受試者的臨床研究，將72例健康受試者分為3組，其中試驗組暴露在緊急醫療轉運壓力之下，結果體內兒茶酚胺大量分泌，給予咪唑安定治療後體內兒茶酚胺有所下降。而鎮痛鎮靜治療可降低體內過度的兒茶酚胺分泌。

降低體內過度兒茶酚胺分泌使患者獲益的最佳研究是2013年JAMA發表的一項隨機對照研究，77例感染性休克患者分為艾司洛爾組和對照組，以心率降至80~95次/min為目標，結果發現β1受體阻滯劑使感染性休克患者病死率降低。一項回顧性研究發現，感染性休克患者既往應用長效β受體阻滯劑比不使用者休克後血乳酸水平低，提示感染性休克患者乳酸水平升高部分原因與應激有關，並可以通過β受體阻滯劑治療水平下降。由此推測，膿毒症、感染性休克患者廣泛存在應激，內源性兒茶酚胺分泌增強，通過抗應激治療可以獲益，而鎮靜治療中直接作用在α2受體的右美托咪啶可能是通過減少兒茶酚胺類物質分泌而使患者獲益，其他鎮痛鎮靜藥物改善預後的核心環節與減少內源性兒茶酚胺類物質分泌、減少應激相關。目前越來越多的體內及體外研究證實，右美托咪啶對缺血狀態下的腦組織有保護作用，可能與右美托咪啶和級聯信號轉導系統細胞外信號調節蛋白激酶1和2相結合有關，從而抑制交感神經活性，這是一個重要的神經細胞生存和調節保護作用的因素，體內應激對已缺血的腦組織有可能會加重缺血，給予α2受體阻滯劑對減少應激保護腦組織是有意義的。

由此不能單單認為鎮痛鎮靜治療就僅僅為了讓患者更舒適，而鎮痛鎮靜治療的本質是降低過度應激，保護器官功能，改善患者預後。

鎮痛鎮靜藥物對靜脈迴流與容量狀態有影響

鎮痛鎮靜藥物對血壓的改變有可能降低靜脈系統張力，減少張力容積，改變患者容量狀態，從而降低心臟前負荷，降低心輸出量（CO）而使血壓下降。一項研究納入91例急性循環衰竭的患者，分為異丙酚鎮靜組和右美托咪啶鎮靜組，以RASS鎮靜程度評分為-1~-2分為目標，結果顯示，2組患者在鎮靜後均出現心輸出量指數（CI）下降，隨後行被動抬腿試驗及250 ml生理鹽水液體負荷試驗，異丙酚鎮靜組在擴容後CI明顯上升，而右美托咪啶鎮靜組在擴容後並未出現CI明顯上升。提示異丙酚鎮靜可使患者獲得前負荷依賴，產生容量反應性，右美托咪啶無相應效應。另一項了解鎮靜藥物是否存在改變心臟前負荷作用的研究中，43例感染性休克患者分為異丙酚鎮靜組和咪唑安定鎮靜組，結果同樣提示使用異丙酚鎮靜患者達到Ramsay 4分鎮靜水平後可從無容量反應性恢復至有容量反應性，而右美托咪啶無相應效應。由此看出，對容量狀態的影響異丙酚大於咪唑安定及右美托咪啶。異丙酚降低靜脈系統順應性的研究報道也層出不窮，故而可以看出異丙酚改變靜脈系統特性進而改變容量狀態。

鎮痛鎮靜藥物對心功能狀態的影響

鎮痛鎮靜藥物對心功能抑制的研究時有報道，這常是造成鎮痛鎮靜治療血流動力學最大副作用的原因。有病例報道，1例89 kg體重陣發性心房顫動擬行射頻消融術患者，術前鎮靜給予7 mg咪唑安定及125 μg芬太尼鎮痛鎮靜後，不能維持滿意的鎮痛鎮靜效果，後給予右美托咪啶200 μg/h泵入加強鎮靜效果（說明書推薦1 μg/kg負荷劑量推注10 min後給予0.2~0.7 μg·kg-1·h-1維持），45 min後患者收縮壓下降了40 mmHg，右美托咪啶減量至50 μg/h後血壓復升至140 mmHg，此後為了維持鎮靜效果再次加量後患者出現血壓下降至42/22 mmHg、心率減慢至猝死，床旁心臟超聲提示新發心包積液和心臟收縮功能重度減低。分析認為，與α2受體激動劑多形態有關，不除外與冠狀動脈有分布受體，導致冠狀動脈收縮痙攣至難治性心源性休克。動物研究觀察2種不同劑量（5 mg/kg比10 mg/kg）右美托咪啶對健康狗心功能的影響，結果顯示，2種劑量均可見新發瓣膜反流，及收縮功能減低且呈劑量依賴。

另有病例報道顯示，年輕既往體健患者異丙酚鎮靜（1 mg/kg）聯合芬太尼（100 μg）鎮痛手術麻醉，結果患者出現雙心室功能障礙，左心射血分數只有20%,最終經體外膜肺氧合支持後好轉。目前少有研究提及咪唑安定的心肌抑制作用。

鎮痛鎮靜藥物對心率有影響

臨床中時常觀察到鎮痛鎮靜治療後心率的改變，臨床尚需區分是鎮痛鎮靜治療使患者舒適、降低應激的結果，還是藥物本身對心率的抑制作用。一項藥物對心率抑制的動物研究，2種不同劑量（5 mg/kg比10 mg/kg）右美托咪啶對健康狗心功能的影響，結果顯示，2種劑量均可見不同程度CO下降及心率減低，且呈劑量依賴。有研究比較右美托咪啶與異丙酚達到腦電雙頻指數（bispectral index）相同分值時對ICU機械通氣患者血流動力學的影響，結果發現，右美托咪啶組心率較異丙酚組下降更明顯。一項前瞻、隨機對照研究比較咪唑安定、舒芬太尼、異丙酚鎮靜對大動脈手術患者血流動力學的影響，結果發現，對心率的影響咪唑安定大於異丙酚大於舒芬太尼。

本文來源：選自《中華內科雜誌》, 2018,57(3): 164-167.