冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識（下）

[ 專家建議二 】 原發性穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準:

(1)典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。(2) 靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據(ST 段壓 低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多)但無節段 性室壁運動異常。(3)無創或創傷性影像技術測量的 CFR<>。(4)冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷 層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄(<>。

(5)排除非心原性胸痛和其他心臟疾病。此 5 點為 診斷原發性穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其 他條件均具備但影像技術測量的 CFR ≥ 2.0，可行 冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜下 冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型 ST-T 改變，可確診原發性穩定型微血管心絞痛。

5.1.2 原發性不穩定型微血管心絞痛(:1)定義 : 原 發性不穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為不穩定 型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死並伴有冠 狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心 外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀 動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病的綜合 征。(2)臨床表現:主要臨床表現為反覆發生的胸痛， 常出現在靜息狀態，相當一部分患者可於凌晨痛 醒，亦可表現為輕度體力活動後的胸痛，但誘發心 絞痛的體力活動閾值不恆定，胸痛持續時間可長達 1~2 h，含服硝酸甘油無效。胸痛發作時或 Holter 監 測可記錄到心電圖缺血型 ST-T 改變並呈動態演變。 5%~10% 非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者 雖有急性胸痛但冠狀動脈造影正常或接近正常，女 性患者這一比例可高達 30%[34]，微血管心絞痛是導 致這些患者癥狀的重要原因。(3)診斷:患者有典型 的不穩定性心絞痛或非 ST 段抬高型急性心肌梗死 的癥狀，但硝酸甘油療效不佳，心電圖出現缺血型 ST-T 改變並呈現動態演變，可伴有血清肌鈣蛋白水 平輕度升高，冠狀動脈造影正常或接近正常，乙醯 膽鹼激發試驗心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型 心絞痛和心電圖缺血型 ST-T 改變，排除冠狀動脈

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一過性血栓形成或急性心肌炎，可以診斷原發性不 「無複流」(no-reflow)或CMVO，取決於不同的檢

穩定型微血管心絞痛。(4)預後:回顧性研究顯示， 非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者合併冠狀 動脈正常或接近正常者，1 年隨訪中死亡 / 心肌梗 死和再次住院率分別是 1.2% 和 8.4%，但其中原發 性不穩定型微血管心絞痛所佔的比例不明，因此此 病的長期預後尚不明了。

【專家建議三 】 原發性不穩定型微血管心絞痛的建議診斷標

准(:1)患者有典型不穩定性心絞痛或非 ST 段抬高 型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳。(2)心 電圖缺血型 ST-T 改變並呈動態演變，血清肌鈣蛋 白水平可有輕度升高。(3)冠狀動脈造影檢查無明顯 心外膜下冠狀動脈狹窄。(4)冠狀動脈內注射腺苷或 靜脈注射雙嘧達莫測量 CFR <>。(5)排除冠狀動 脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此 5 點為 診斷原發性不穩定型微血管心絞痛的必備條件。如 其他條件均具備但影像技術測量的 CFR ≥ 2.0，可 行冠狀動脈內注射乙醯膽鹼的激發試驗，如心外膜 下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血 型 ST-T 改變，可確診原發性不穩定型微血管心絞 痛。

5.2 合併阻塞性冠狀動脈疾病的 CMVD5.2.1 穩定型心絞痛 : 當 CMVD 和心外膜下阻塞性冠 狀動脈病變共同導致穩定型心絞痛時，臨床表現為:

測技術和人群，CMVO 的發生率為 5%~50%。發生 CMVO 的急診 PCI 患者預後較差，表現為心肌梗死 早期併發症、左心室重構、晚期心力衰竭住院率和 死亡率的升高 [37]。下列情況提示存在 CMVO:(1) PCI後TIMI血流分級0~2級。(2)PCI後TMPG 0~2 級。(3)術後 90 min 心電圖 ST 段上抬幅度的 回降 <>。(4)出院前 SPECT 顯示心肌局部無灌 注區，MRI 顯像顯示釓首次通過灌注缺損或釓延 遲顯像增強。此外，在因急性冠狀動脈綜合征或大 隱靜脈旁路移植術後再狹窄而接受 PCI 治療的患者 中，受壓斑塊的粥樣物質流向遠端可引起微栓塞和 小範圍心肌壞死。研究表明，在成功的 PCI 後心肌 壞死標記物輕度升高的患者心血管事件的發生率顯 著升高。

【專家建議四 】 (1)在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩定型心絞

痛的患者，如心絞痛發作時間較長、發作程度較重、 誘發心絞痛的體力活動閾值變異較大且舌下含服硝 酸甘油無效，應考慮到合併 CMVD 的可能性。(2) 在 PCI 治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變後，如注 射腺苷或雙嘧達莫後測量的 CFR<2.0>或冠狀動脈 內注射乙醯膽鹼後心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現 典型心絞痛和心電圖缺血型 ST-T 改變，可診斷合 並阻塞性冠狀動脈病變的 CMVD。(3)在接受直接 或擇期 PCI 後的患者，如 TIMI 血流分級 <3>級和

(1)心絞痛發作時間較長，誘發心絞痛的體力活動閾 (或)TMPG<>級，應考慮CMVO的可能性。(4)

值變異較大，含服硝酸甘油無效。(2)心絞痛發作程 度重於冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。(3)在成功 的 PCI 後早期負荷試驗仍呈陽性，提示存在 CMVD， 而晚期負荷試驗陽性常提示存在再狹窄病變。(4)在 PCI 解除心外膜冠狀動脈狹窄病變後，如 CFR<2.0>或冠狀動脈內乙醯膽鹼激發試驗後心外膜下冠狀動 脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診合併存在的 CMVD[35]。

5.2.2 急性冠狀動脈綜合征:近年研究發現破裂斑塊 遠端的微血管出現縮窄而非擴張，可能是由於斑塊 破裂後激活血小板，導致微栓塞或釋放縮血管、促 炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板 藥物可改善微血管灌注 [36]。因此，CMVD 可能參與 了急性冠狀動脈綜合征的發病機制。

5.2.3 急診 PCI 後 CMVD: 在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者中，如術後心外膜下冠 狀動脈再通但心肌再灌注未恢復，這種現象稱為

PCI 後出院前 SPECT 顯像顯示心肌局部無灌注區 或 MRI 顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強， 可診斷為 CMVO。

5.3 其他類型的 CMVD 近年研究表明，在應激性心肌病(Takotsubo 心

肌病)、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、 主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry 病、心肌澱粉樣變 性的患者中，存在著 CMVD 的臨床表現和實驗室 證據，提示 CMVD 參與了這些疾病的發病機制，但 CMVD 與這些心肌和瓣膜疾病的預後關係尚不明了， 目前亦缺乏針對這些 CMVD 的特異性的治療方法。 6 CMVD 的治療

目前，文獻中尚無以 CMVD 為研究對象並以 心血管事件為觀察終點的大樣本隨機臨床試驗， 因此何種治療能夠降低 CMVD 的心血管事件率尚 不明了。儘管如此，文獻中已有以 CMVD 為研究

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對象並以冠狀動脈微血管功能為終點的小樣本隨 機臨床研究或非隨機觀察研究 [38]，本專家組將依 據這些小樣本的替代終點研究初步推薦可能獲益 的治療方法。

6.1 不合併阻塞性冠狀動脈疾病的 CMVD 治療6.1.1 原發性穩定型微血管心絞痛的治療:(1)危險 因素的控制:高血壓患者首選血管緊張素轉化酶 抑製劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治 療，奈比洛爾和卡維地洛也可改善冠狀動脈微血 管功能 [39]。高膽固醇血症患者建議應用他汀類調 脂藥物，口服降糖葯或應用胰島素控制血糖可改 善冠狀動脈微血管內皮功能。肥胖患者還可通過 減輕體重改善 CFR[40]。(2)抗心肌缺血的經典葯 物:一線治療藥物是β-受體阻滯劑或非二氫吡啶 類鈣離子拮抗劑，若效果欠佳可聯合應用上述兩 種藥物，若不能耐受 β- 受體阻滯劑可應用伊伐布 雷定替代 [41]。β- 受體阻滯劑在交感興奮性增強的 患者中效果較好 [42]。鈣離子拮抗劑對以微血管痙 攣為主的心絞痛療效好，而增加 CBF 的效果較差。 硝酸酯類藥物對合併存在心外膜下冠狀動脈狹窄和 痙攣的患者效果好，但對單純的 CMVD 含服硝酸 甘油療效較差。(3)抗心肌缺血的其他藥物:尼可 地爾是三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道開放劑，在 結構上屬於硝酸鹽類，可有效擴張心外膜下冠狀動 脈和冠狀小動脈，隨機和安慰劑對照的臨床試驗顯 示尼可地爾可改善心絞痛癥狀和心電圖運動試驗結 果，因此尼可地爾應作為冠狀動脈微血管心絞痛的 首選推薦藥物[43]。在小樣本的CMVD患者的臨床 研究中，晚期鈉通道阻滯劑雷諾嗪可顯著改善心絞 痛癥狀和左心室舒張功能、增加經胸超聲或冠狀動 脈內多普勒測量的 CFR[44，45]。初步的臨床研究顯 示，竇房結起搏電流阻滯劑伊伐布雷定具有改善冠 狀動脈微血管心絞痛癥狀的作用。在高脂血症以及 炎性活性和氧化應激水平增加的患者，他汀類藥物 治療可改善血管內皮功能和心肌缺血癥狀。此外， ACEI 可改善 CMVD 患者的心絞痛癥狀。6.1.2 原發性不穩定型微血管心絞痛的治療:初 步研究證實，T 型鈣離子通道阻滯劑咪貝拉地爾

(mibefradil)可改善原發性不穩定型微血管心絞痛患 者的心絞痛癥狀和冠狀動脈微血管功能，可作為一 線治療 [46]。在少數微血管痙攣所致 ST 段上抬和心 絞痛(微血管「變異型心絞痛 」)的患者，Rho 激酶抑 製劑法舒地爾(fasudil)可抑制乙醯膽鹼誘發的微血 管痙攣，減少心絞痛發作。

【專家建議五】 (1)對於原發性穩定型微血管心絞痛的治療，

首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然後可選用 β- 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐 布雷定、雷諾嗪和 ACEI 控制心絞痛癥狀。(2)對於 原發性不穩定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝 拉地爾和法舒地爾治療。(3)需要開展大樣本、隨機、 雙盲、以心血管事件為觀察終點的臨床研究，以明 確原發性 CMVD 的最佳治療方法。

6.2 合併阻塞性冠狀動脈疾病的 CMVD 的治療ST 段抬高型急性心肌梗死合併 CMVO 的預防和 治療:(1)術前預防:積極控制高膽固醇血症和高血 糖可能有助於減輕此類患者的CMVO病變程度。應 避免影響缺血預處理的有害物質如磺脲類藥物和高 濃度酒精。研究發現，與二甲雙胍相比，磺脲類葯 物與心血管事件的發生明顯相關，這可能與磺脲類 藥物對缺血預處理有抑制作用有關 [47]。一些機械方 法已用於預防 PCI 後的遠端栓塞，包括介入治療過 程中的遠端閉塞球囊、遠端濾網以及血栓抽吸，雖 然已有的隨機臨床研究未能證明這些方法減低心血 管事件的療效，但在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬 高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較 重，血栓抽吸術可能有助於改善心肌微循環和再灌 注 [48]。在大隱靜脈橋血管介入術中應用遠端和近 端保護裝置可顯著降低圍手術期心肌梗死的發生 率[49，50]。(2)藥物治療:1血小板糖蛋白IIb/IIIa受 體拮抗劑:已有的隨機臨床試驗和匯總分析研究證 實，在血栓負荷較大的 ST 段抬高型急性心肌梗死 而接受直接 PCI 的患者，冠狀動脈內使用血小板糖 蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑，可能通過改善 CMVO 而 減小梗死面積、改善心肌灌注、減少再梗死率和死 亡率 [51]，因而目前的歐美指南已推薦在高危的急性 心肌梗死患者中使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗 劑;2腺苷:隨機臨床研究顯示，ST段抬高型急性 心肌梗死早期(<3~4>患者冠狀動脈內大劑量使用 腺苷可改善 CMVO，但近期匯總分析顯示，與安慰 劑相比，腺苷未能降低患者的遠期死亡風險 [52]，故 仍需大規模研究進一步證實其臨床獲益;3鈣通道 阻滯劑:非隨機的觀察性研究表明，ST段抬高型急 性心肌梗死合併 CMVO 的患者，冠狀動脈內使用維 拉帕米或地爾硫 可改善 TIMI 血流，但對於長期 預後的影響尚不明確;4尼可地爾:在小樣本的ST 段抬高型急性心肌梗死患者的臨床試驗中，尼可地

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爾可改善 CBF、局部室壁運動和梗死區大小，減少 無複流現象的發生 [53]，但對於患者長期預後的影響 尚不明了;5硝普鈉:研究表明，冠狀動脈內注射 硝普鈉可顯著擴張冠狀動脈微血管，改善心肌微循 環[54];6山莨菪鹼:我國學者的研究表明[55，56]，冠 狀動脈內注射山莨菪鹼可增加冠狀動脈血流，改善 心肌灌注，有效逆轉冠狀動脈無複流現象。冠狀動 脈內聯合應用地爾硫 和山莨菪鹼可進一步改善心 肌灌注，減少低血壓及緩慢性心律失常的發生 [57]; 7前列地爾:研究提示，直接PCI前應用前列地爾， 可顯著降低 TFC，增加 TMBG，減少慢血流現象的 發生，改善心功能[58];8曲美他嗪:研究顯示，血 管再通前 30 min 口服負荷量曲美他嗪可顯著降低術 後血清肌鈣蛋白水平 [59]，但這一作用還需更多的臨 床研究加以證實;9綜合療法:我國學者的研究表 明，在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌 梗死患者中，術前口服大劑量阿托伐他汀、術中使 用血栓抽吸、血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑和冠 狀動脈注射腺苷，可顯著降低無複流的發生率和術 後6個月心血管事件的發生率[60];10中藥治療:我 國學者的研究表明，ST 段抬高型急性心肌梗死患者 直接 PCI 前服用負荷劑量的通心絡可顯著減少術中 無複流的發生率和術後 6 個月心肌梗死面積，但對 術後心血管事件無明顯影響[61]。(3)缺血適應:缺 血預適應(ischemic preconditioning)是指在冠狀動 脈病變支架置入術前，首先使用球囊多次、短時 阻塞冠狀動脈，造成短暫性心肌缺血，誘導機體 對 PCI 後缺血再灌注損傷的保護作用。缺血後適 應(ischemic postconditioning)是指在冠狀動脈支 架置入術後，在梗死相關動脈使用球囊多次反覆 阻塞冠狀動脈，造成短暫性心肌缺血，進而誘導 機體對 PCI 後缺血再灌注損傷的保護作用。遠隔 缺血預處理(remote ischemic preconditioning)是指 在 ST 段抬高型急性心肌梗死患者中，利用袖帶在 上肢多次充氣和放氣，導致上肢短暫缺血，局部 產生心肌缺血保護物質，從而增加心肌存活的作 用。初步臨床研究表明，這三種缺血適應方法均 可有效改善心肌灌注、減少心肌梗死標誌物的釋 放、縮小梗死區面積，但這些療法對於臨床長期 預後的影響尚不明確。

【專家建議六 】(1)在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性

心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血 栓抽吸術;在大隱靜脈橋血管介入術中可使用遠端

和近端保護裝置，以減少無複流的發生。(2)在接 受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者， 術前或術中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、 腺苷、尼可地爾、維拉帕米、地爾硫草卓、硝普鈉、 山莨菪鹼、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可 降低 CMVO 的發生率。(3)在接受直接 PCI 治療的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可採用缺血預適應、 後適應或遠隔預適應改善心肌灌注。(4)應開展隨 機臨床研究進一步檢驗上述療法對於直接 PCI 後患 者長期預後的影響。

撰寫專家:張運 陳韻岱 傅向華 陳文強 李丹丹 谷新順 季曉平劉昱琪李偉黃東

審閱專家:高潤霖 霍勇 葛均波 韓雅玲 沈衛峰 高煒 楊躍進 呂樹錚 何奔 向定成 周玉傑 張抒揚 袁祖貽

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《中國循環雜誌 》是一個標記中國心血管病研究進展的符號，一個讓醫者捕捉更多心 血管專業信息的平台。

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學術應該是透亮的，像陽光那樣，照亮大多數人的生活。希望廣大醫生和科研工作者 關注《中國循環雜誌 》的微博和微信，共同努力推動中國的學術發展，改善公眾健康。

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( 收稿日期:2016-11-28) (編輯:寧田海 )