360° 無死角認識肥胖症

　　肥胖症能導致很多代謝及生物的不良事件，如 2 型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病、關節炎和睡眠呼吸暫停。近期，Medscape 網發布了由美國路易斯維爾的代謝研究中度 Bays 教授總結的肥胖症的流行病學、病理學過程及診療方法，一起來看看。

　　根據美國肥胖治療醫師協會，「肥胖為一種慢性、複發性、多因素的神經行為疾病，表現為體脂增加，能引起脂肪組織功能障礙及分布異常，最終引起一系列代謝和生物機制、社會心理等不良反應」。世界衛生組織（WHO）將肥胖症定義為體重指數（BMI）≥ 30 kg/m2 。

　　流行病學

　　一項針對單卵雙生子的研究表明，遺傳因素主要參與能量儲存。此外，肥胖發病率和併發症隨環境變化（如工作安排、過量食物、缺少健康飲食、食品廣告等）而升高，這也表明非遺傳因素如營養與體育鍛煉對肥胖同樣具有重要作用。

　　分類

　　1. 根據 BMI 分類

　　BMI 常用於定義肥胖，是通過體重 / 身高 2 計算的。WHO 推薦，超重定義為 BMI 為 25-29.9 kg/m2，肥胖則定義為 BMI ≥ 30 kg/m2。對兒童而言，超重常定義為 BMI 高於 85% 百分位，而肥胖定義為高於 95% 百分位。

　　2. 根據腰圍和體脂分數分類

　　腰圍能代表脂肪組織功能，是用來測量腹型肥胖的指標。而腹型脂肪是心血管疾病、高血糖、高血壓或血脂異常的常見危險因素。

　　體脂分數能有助於檢測患者肌肉量，如老年患者肌肉量較低，儘管 BMI 可能正常，但同樣易發生糖尿病。

　　併發症

　　肥胖易導致多種代謝性疾病，能增加糖尿病、高血壓、血脂異常及代謝綜合征的發病率。其中，代謝綜合征是一系列心血管代謝風險因素，如腹型肥胖、高糖、高血壓、血脂升高或高密度脂蛋白降低等。

　　此外，肥胖和代謝綜合征都是動脈粥樣硬化性心臟病、代謝病、脂肪肝及某些癌症的危險因素。超過 80% 的 2 型糖尿病患者為超重或肥胖，而上身肥胖或腹型肥胖患者能增加高血壓風險。

　　病理與生理學

　　在正常能量平衡中，脂肪細胞的數量或大小均可增加。但若脂肪再生能力受限，多餘的能量需儲存於現有脂肪細胞或倉庫（心包、血管外周或內臟脂肪），導致脂肪肥大和功能障礙。因此，內臟脂肪增加也可反映全身脂肪障礙。

　　很多激素都能影響食慾和飲食攝入。一個典型例子即為瘦素，它是調節脂肪代謝的多肽類激素。下丘腦調節的瘦素飽腹感信號不僅能減少飲食攝入與脂肪存儲，還能調製能量消耗和碳水化合物代謝。

　　因此，瘦素受體缺陷可能導致早期肥胖和飲食過量。而瘦素缺陷患者補充足夠瘦素也能有效減少肥胖發生。然而，多數肥胖患者瘦素水平升高，甚至可發生瘦素抵抗。對這些患者而言，補充瘦素並不能改善肥胖及其併發症。

　　肥胖悖論

　　肥胖的治療很複雜，其中一項問題就是肥胖悖論。例如，並非所有患者都發生肥胖相關代謝病（EFRMD），同時並非所有 EFRMD 患者均為肥胖症。

　　肥胖患者的飲食習慣

　　很多生理和環境原因都能解釋飲食習慣，其中包括：飲食的時間與情緒、環境因素等等。

　　獎勵機制多發生於進食而非飢餓。部分肥胖患者可能出現飲食失調，如過胖暴食症、神經性暴食症、夜間進食症。

　　（1）過胖暴食症表現為每周頻繁進食 ≥ 1 次，持續 3 個月。

　　（2）暴食症作為複發性暴食症的一類，可由瀉藥與利尿劑濫用導致，發病率約為 1%，多為女性。

　　（3）夜間進食症表現為夜間進餐量約為每日飲食的 25%，常需反覆覺醒後進食。

　　實驗室檢查

　　肥胖症相關的實驗室檢查包括：空腹血脂、肝功能、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）等，這些檢查可用來常規篩查 2 型糖尿病、血脂異常、高血壓、脂肪肝。

　　血脂檢查常用於：BMI ≥ 85% 百分位（同齡同性別），且年齡 ≥ 10 歲的兒童及青少年。此外，臨床醫生還需評估患者肥胖及相關併發症的家族史。

　　當進行診斷性檢查時，需要綜合考慮患者病史、癥狀、體格檢查或其他健康風險因素等。

　　糖尿病前期通常包括：空腹血糖異常（空腹血糖為 100-125 mg/dL），或糖耐量受損（2 小時口服葡萄糖耐量試驗值為 140-199 mg/dL）。而糖尿病定義為空腹血糖 ≥ 126 mg/dL 或 HbA1c ≥ 6.5%。

　　治療

　　根據國家體重控制中心（NWCR），實現成功減肥應包括：低卡路里、低脂飲食；監測個人體重；每日運動 60 分鐘；最少的久坐活動（如看電視）；及每天吃早飯。

　　經飲食、體育鍛煉和調整生活等仍未實現體重降低，可考慮進行藥物治療。藥物治療主要適用於：BMI ≥ 30 kg/m2 患者或 BMI ≥ 27 kg/m2 同時伴有不良預後的疾病，如高血壓、2 型糖尿病或血脂異常。研究表明，降低 5-10% 體重能改善代謝和脂肪病。

　　減肥藥的種類

　　（1）奧利司他能阻斷小腸的脂肪分解作用，減少脂肪吸收，於 1990 年經 FDA 批准上市。

　　（2）芬特明能用於短期減肥，通常持續 8-12 周。

　　（3）氯卡色林能選擇性激活 5-HT2C 受體，作用於下丘腦的阿黑皮素原，可增加飽腹感，減少食慾，於 2012 年批准上市。

　　（4）鹽酸芬特明與緩釋托吡酯聯合葯也能增加飽腹感，於 2012 年經 FDA 批准上市。

　　（5）另外兩種減肥藥包括：緩釋納曲酮（阿片類拮抗劑）/ 安非他酮、利拉魯肽（胰高血糖素樣肽）。

　　外科治療

　　外科治療的適應症為：

　　1. BMI ≥ 40 kg/m2 的肥胖患者；

　　2. BMI ≥ 35 kg/m2（有時 ≥ 30 kg/m2）伴有嚴重併發症，如 T2DM、高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停症。

　　目前，腹腔鏡減肥手術呈顯著上升趨勢。術前的注意事項包括：

　　非手術治療的嘗試，臨床醫生對減肥藥的療效評估；患者的知情同意及嚴格遵守術後監測。此外，術前需對患者進行心肺功能、胃腸功能、身體狀況等進行全面評估，手術前後均需由專業的衛生保健人員進行特殊護理，包括營養師、運動專家及行為學專家等。