潰瘍性結腸炎藥物治療如何選擇？

關於潰瘍性結腸炎的藥物治療方案的選擇，你了解多少？

來源：「航海消化」微信公眾號

作者：朱海杭

潰結的治療方案是如何制定的？

（1）治療方案基於IBD診斷與治療專家共識意見（2012年 廣州）；

（2）目前潰結尚無特效的治療方法，不能達到治癒只能緩解；

（3）治療方案需由消化專科醫生為你制定，要在醫生指導下用藥和停葯；

（4）不同的嚴重程度選用不同的藥物和手治療方案（見下表）。

（5）一般藥物治療多採用「升階梯」療法，即一種無效時更換另一種。

（6）治療的目標是控制病情，緩解後改為維持治療。

（7）藥物治療後85~95%病情緩解，藥物無效或併發症時需手術治療。

潰結治療的療效如何判定？

（1）緩解：當腹瀉粘液血便消失、血沉和C反應蛋白正常、腸鏡炎症基本消失時稱為部分緩解，當腸鏡下腸粘膜恢復正常形態時稱為完全緩解。我國以輕中型、首發型為主，絕大多數能達到緩解。

（2）有效：當腹瀉粘液血便、血沉和C反應蛋白、腸鏡炎症有所好轉時稱為有效，一般用藥後2-4周起效，起效後6-8周改為鞏固維持治療。

（3）無效：當腹瀉粘液血便、血沉和C反應蛋白、腸鏡炎症治療2-4周後無好轉時稱為無效，通常要加用或更換藥物治療，同時還要尋找無效的病因。

（4）複發：緩解後再次腹瀉和粘液血便稱為複發。緩解後3個月內複發稱早期複發，1年內1次發作稱偶發，多於2次稱為頻發，一直不能緩解稱為持續發作。

一線藥物：氨基水揚酸

（1）輕症時的首選藥物，中重症的基礎用藥，緩解期維持的主要用藥。

（2）種類：主要有柳氮磺吡啶（SASP）和美莎拉秦（5-ASA）兩大類，兩者臨床療效和劑量相當，SASP價廉但副作用較多，進口5-ASA（莎爾福、頗得斯安、艾迪莎等）價貴但副作用較少，也有國產5-ASA價格相對較便宜。

（3）用法：治療劑量1-1.5克/次，三次/日，維持劑量1克/次，二次/日，餐後口服。

（4）療效：2~4周起效，有效治療至6~8周後逐漸減量，維持治療一般要3~5年或更長。

（5）副作用較少，可有過敏、心血管、消化、神經、造血系統藥物反應，個別反應較重而停用。

（6）單純直腸乙狀結腸炎可單用或加用局部用藥，如SASP2 克+錫類散1 支+白芨10克+生理鹽水150 ml/次灌腸或美莎拉秦栓劑1克/次或灌腸劑2 克/次灌腸，均為每日1~2次，有效後改用藥物維持治療。

二線藥物：糖皮質激素

（1）中重度活動期的首選用藥，氨基水楊酸作為基礎用藥；輕症足量氨基水揚酸無效或明顯副作用時，尤其是病變較廣泛者，應及時改用糖皮質激素；一般不用作維持治療。

（2）首選潑尼松10~20 mg/次，三次/日，餐中或餐後口服，起效較快，2~4周緩解後逐漸緩慢減量至停葯，一般用藥不超過三個月，繼續氨基水楊酸維持治療。注意潑尼鬆快速減量會導致早期複發；用藥4周癥狀不能緩解稱為無效，3個月內減量至10 mg /日仍不能停葯時稱為激素依賴。

（3）病情較重時先用靜脈滴注甲基潑尼松龍40~60 mg/d，或氫化可的松300~400 mg/d，用藥7-10天，病情緩解後改為潑尼鬆口服並減量，繼續氨基水楊酸維持治療。

（4）單純直腸乙狀結腸炎可用氫化可的松琥珀酸鈉鹽100~200 mg/次或布地奈德泡沫劑 2 mg/次，均為1~2次／日灌腸，癥狀緩解後續用維持治療。

（5）可有體重增加、水腫、高血壓、血糖升高等副作用，由於用藥時間短一般不重，停葯後逐漸消失。

（6）可用布地奈德替代潑尼松，療效不及潑尼松但副作用較小。

三線藥物（一）硫唑嘌呤AZA

（1）適用於輕中度活動期糖皮質激素和氨基水楊酸藥物治療無效或毒副反應大不能使用者，治療有效後改為維持治療。

（2）目前劑量大小不很統一，對亞裔病員劑量一般偏小，口服50 mg/次，每日一次。

（3）不良反應有骨髓抑制、胰腺炎、肝臟損害、感染、感覺異常和增加淋巴瘤風險等；一般小劑量時副作用不大。

（4）起效較慢，用藥後3個月的緩解率可達70~80%,。

（5）與氨基水楊酸製劑合用可能會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需要嚴密監測。

三線藥物（二）環孢素（CSA）

（1）重病員足量糖皮質激素治療平均5天後仍然無治療反應，應轉換應用環孢素拯救治療。

（2）環孢素2~4 mg/kg/d、靜脈滴注，起效快，短期有效率60%~80%，5~7天無效者及時轉為手術治療。

（3）使用期間需定期監測有效濃度 100~200 ng/ml，嚴密監測不良反應。

（4）有效者待癥狀緩解改為口服繼續使用一段時間，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。

三線藥物（三）英夫利西IFX

（1）重症病員當激素及上述免疫抑製劑治療無效或激素依賴的轉換治療替代藥物、或不能耐受上述藥物治療時中症可考慮英夫利西治療。

（2）5 mg/kg/次，約每次300 mg+250 ml生理鹽水靜脈點滴（超過2小時）第0、2、6周用藥各1次，後每8周使用1次，60~80%病情得到較快緩解，費用較高，可能誘發機會感染。

（3）近年國外應用英夫利西作為「拯救」治療已肯定其療效，上述治療無效時亦可轉換英夫利西治療。

何時需要手術治療？

（1）重症時足量糖皮質激素治療大約3~7天（平均5天）仍然無效、或環孢素、英夫利西〝拯救〞治療無效時，應手術治療，應權衡手術的利弊，視具體情況決定；

（2）對中毒性巨結腸者一般宜早期手術；

（3）隨訪有惡變時手術治療；

（4）急診手術推薦經腹全結腸或次全結腸切除並末端迴腸造口術；擇期手術患者推薦首選全結直腸切除並迴腸儲袋肛管吻合術（IPAA）。

其它治療方法有哪些？

（1）重症病情重發展快，會危及生命，應立即收住入院予積極治療。

（2）補液治療，防治水電解質、酸鹼平衡紊亂，特別是注意補鉀。

（3）便血量多、血紅蛋白過低貧血者適當輸注紅細胞。

（4）病情嚴重者暫禁食，靜脈腸外營養或置入鼻空腸管腸內營養。

（5）合併艱難梭菌及巨細胞病毒感染應及時處理。

（6）忌用止瀉劑、抗膽礆能藥物、阿片製劑、非甾體類消炎藥等以避免誘髮結腸擴張。

（7）對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。

（8）輔助應用谷參腸胺、益生菌群類藥物有助於提高療效。

（9）糞菌移植法近年來受到重視並取得較好的療效。

潰結病員緩解期如何隨訪？

（1）每1~2月門診隨訪一次，了解大便性狀、次數，檢查大便常規+隱血、血常規、血沉、C反應蛋白、肝功能的變化。

（2）每1~2年復要做一次腸鏡檢查，尤其對病程超過十年的病例。

（3）根據臨床分期和藥物反應調整藥物維持劑量和用藥次數。

（4）維持治療至少3~5年，根據病情、腸鏡檢查結果、生活工作的環境決定是否繼續維持用藥。

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