咳嗽之辨證論治(20)

《傷寒論》以此方列於寒入少陰，病見爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脈微欲絕，四肢厥逆之候，全是一團陰氣為病。此際若不以四逆回陽，一線之陽光，即有欲絕之勢，仲景於此，專主回陽祛陰，是的確不易之法。附子大辛大熱，火性迅發，無所不到，為回陽救逆第一藥品，能大補腎陽。乾薑辛烈溫散，能盪盡陰邪之阻塞，迎陽歸舍。炙甘草甘溫，溫養陽氣，和中緩急，調協互濟，使腎陽伏藏，水不上泛沖肺，則咳嗽自止。至其加減法，詳正文內。並參看傷寒咳嗽新訂四逆加麻黃湯方解。（二）通脈四逆湯：乾薑、炙甘草、附片按：通脈四逆湯與四逆湯，葯同量異，主治亦異。《傷寒論》四逆湯原方之分量：炙甘草二兩，乾薑一兩半，附子生用去皮一枚。通脈四逆湯：乾薑三兩（強人可四兩），炙甘草二兩，附子生用去皮大者一枚。至其所主治，《刪補名醫方論》注謂：「中寒陽微不能外達，主以四逆。陰盛於內，隔陽於外，主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也，通脈通達內外之陽氣者也。今脈微欲絕，里寒外熱，是腎中之陰盛，隔陽於外，故主之也。倍乾薑加甘草佐附子，易名通脈四逆湯者，以其能大壯元陽，主持中外，共招外陽返之於內。蓋此時生氣已離，亡在俄頃，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼外陽耶？故易以乾薑。」本證為腎陽將絕，滿身純是陰象之危候，故必須重劑救之，輕則無效，陽回則咳嗽自止。（三）六味地黃湯：熟地、山茱萸、茯苓、山藥、丹皮、澤瀉宋錢乙將金匱腎氣丸減去桂、附，名六味地黃丸，成其養陰清熱利水之用。地黃稟甘寒之性，制熟則味厚，滋腎水之不足，補真陰。山茱萸補腎溫肝，固精秘氣，強陰助陽。山藥入脾肺二經，補其不足，清其虛熱，化痰涎。茯苓淡滲利竅除濕，瀉熱而下通膀胱，治咳逆。丹皮瀉血中伏火，和血、涼血而生血。澤瀉祛腎經之邪火，入膀胱，利小便。合之則成養陰清熱利水之功。汪昂謂：「腎氣丸熟地溫而丹皮涼，山藥澀而茯苓滲，山茱收而澤瀉瀉，補腎而兼補脾，有補而必有瀉，相和相濟以成平補之功，乃平淡之神奇，所以為古今不易之良方也。」木證為腎水涸竭，火盛血傷，陰虛火動，故必以壯水滋陰為主，似不應利水，利之似反傷陰，不知用利葯於地黃之類，以行其潤之功也。李時珍曰：「茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪氣也，古人用補藥必兼瀉藥，邪去則補藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，後世不知此理，專一於補，必致偏盛之害矣。」腎水旺而火降，腎氣自攝，則咳嗽愈。（四）百合固金湯：百合、生地、熟地、麥冬、白芍、當歸、貝母、玄參、桔梗、甘草百合甘平清潤，保肺止嗽。二地滋養腎水，補陰清熱。玄參助之，壯水之力更強；更佐當歸、白芍，養血涼血。麥冬以清熱生津。桔梗、甘草以利咽保肺。葯多甘寒之品，肺腎雙補，使真陰受益，虛火自平，而咳嗽痰血及咽干喉痛諸證自愈。（五）金匱腎氣丸：熟地、山茱萸、茯苓、山藥、澤瀉、丹皮、肉桂、附片本方《金匱要略》凡五見，為治腎病之主方。陳修園謂：「腎者水臟也，凡水病皆歸之，故用茯苓、澤瀉，山藥利水之葯；水過利而腎虛惡燥，故又用熟地、萸肉、丹皮等滋斂之葯；又水為寒邪，故用附子，肉桂等助陽通痹之葯，相濟而相成，總以通腎氣，利小便為主，此八味丸之正義也。」並斥薛立齋、趙獻可借用此方補火為不恰當。柯韻伯亦謂：「命門之火，乃水中之陽，夫水體本靜，而川流不息者，氣之動，火之用也，非指有形者言也。然火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即腎家之少火遊行其間，以息相吹耳。若命門火衰，少火幾於熄矣。欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火，此腎氣丸納桂、附於滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣，斯知腎以氣為主，腎得氣而土自生也。且形不足者，溫之以氣，則脾胃因虛寒而致病者固痊，即虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣。」本證由腎中真陰真陽皆不足，以致精不化氣，陽不化水，必補益腎中真陰真陽，然後陽蒸陰化，腎氣充盈，則不治咳嗽而咳嗽隨諸證自愈。（六）新訂豬脬黑豆湯：豬脬、黑大豆豬脬即豬之膀胱，俗稱豬尿包，此以形治病者也。用豬膀胱補人體膀胱之虛，化氣外行，則遺溺自止。李時珍謂：「治夢中遺溺，所主皆下焦病，亦以類從爾。」豆有五色，各治五臟，黑豆屬水，其形象腎，而又色黑通腎，主補腎臟。膀胱不虛，則腎咳無所傳，腎氣旺，則腎咳可愈，無所謂傳。腎與膀胱之氣俱旺，則水有所主，遺尿隨咳嗽而愈。（七）五苓散：方解見傷濕咳嗽。（八）新訂麻黃甘草蔥白湯：麻黃、甘草、蔥白麻黃甘草湯，《金匱要略》水氣篇治里水之方。徐靈胎謂：「麻黃輕揚上達，無氣無味，乃氣味之最輕者，不專一經，而實無經不到，蓋出入於空虛之地，凡有形之氣血不得而御之也。」汪昂亦謂：「麻黃中空，辛溫氣薄，肺家專葯，而走太陽，能開腠散寒。」甘草味甘，甘能補中，中氣旺則臟腑之精皆能四布，而驅其不正之氣．味甘補脾，脾氣盛則五臟皆循環受益。蔥白辛散，能扶陽而通上下之陽，散則又能祛寒，故仲景白通湯、通脈四逆湯並加之，以通脈回陽。三葯合之，則能通三焦之氣化而散寒。本證乃三焦之氣化不通，氣通寒散則咳嗽自愈。治驗：（一）陳XX，男，50歲，工人。患者平日即有咳喘病，但不甚嚴重，照常勞動，面容消瘦，兩顴突出，蒼白無神，唇青白，心累心跳，手腳酸軟無力，睏倦思睡，耳鳴腰痛，惡寒，兩膝以下冰冷，口乾不渴。近月來加上外感，咳嗽氣緊加劇，咽喉發癢即咳，一咳連續一、二十聲，吐風泡沫痰，有時為涎痰，痰帶鹹味。舌質淡紅，苔白滑微黃。脈浮緊而細。經西醫診斷為慢性支氣管炎，治療無效。改服中藥，診斷為肺火旺盛致咳，連服消金降火之葯八劑。每劑皆有黃柏、知母、貝母、石膏等類藥味，石膏分量竟達30克。服後更趨嚴重，咳痰不出，哽阻喉間。此由腎陽先虛，外感風寒侵襲。法當先行解表，麻黃湯加味宣散風寒以平咳。麻黃6克，杏仁15克，桂枝9克，甘草15克，紫蘇9克，防風15克，半夏18克，生薑91克盡劑後，繼續用麻黃甘草湯加味治之。麻黃6克，甘草15克，半夏15克，乾薑15克，細辛3克服藥後，咽喉已不發癢，咳嗽大減。但心累心跳，手足軟弱無力，惡寒等證狀未減，應進而扶其腎陽，陽旺則腎水不上泛，咳嗽及其它諸症可愈，四逆湯加茯苓治之。制附片31克，乾薑24克，炙甘草24克，茯苓18克連服二劑，咳嗽雖減，但其它證狀未明顯減輕，必須大劑四逆湯扶腎陽。制附片62克，乾薑62克，炙甘草62克又服二劑，耳鳴腰痛告愈，惡寒等證狀亦減輕，僅微咳，附子理中湯加桂治之。制附片62克，乾薑31克，党參24克，白朮31克，炙甘草31克，桂子12克服二劑後，自覺精神轉好。但手足仍軟弱無力，思睡，胸膈痞悶，面容略現紅潤，四逆合苓桂術甘湯治之。制附片31克，乾薑31克，炙甘草31克，茯苓12克，桂枝15克，白朮18克連服二劑，諸證悉愈。（二）林XX，男，60歲，農民。患者不能參加生產隊勞動，已歷十年，偶而在自留地內幹活，亦咳嗽氣喘不已。未發病時，有如好人，但一動則喘氣，上下氣若不相接，平日最怕冷，暑熱炎天亦不能脫帽。每飲都因受涼發病，咳嗽氣緊，吐風泡沫痰多，不能平卧，兩腳通夜睡不暖，食少不飢，胸膈痞悶，心累心跳。此次，更覺頭暈頭痛，身疼腰痛，面色青黯，但兩顴有時發赤，唇青。舌苔白滑微黃。脈浮緊而細。此腎陽虧損，水泛為痰，復外感寒邪，發而為病。法當溫經散寒以止咳，新訂麻黃附子細辛湯治之。麻黃9克，制附片31克，細辛3克，桂枝15克，乾薑15克，生薑62克，甘草31克連服兩劑，頭暈頭痛，身疼腰痛等外感悉愈。進而扶腎陽治本，四逆湯加桂治之。制附片31克，乾薑31克，炙甘草31克，桂子12克又服二劑，兩足微溫，心累心跳、咳喘有所減輕，泡沫痰仍多，上方加茯苓治之。
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