女性冠狀動脈微血管病變：高度重視，早期防治,學術動態,醫心網

——中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授專訪

編者按

研究表明，非阻塞性冠心病逐年上升，主要表現為冠狀動脈微血管病變，且女性比例遠高於男性。近期，探討中國穩定性心絞痛患者使用尼可地爾的SIGMART研究結果公布，再次引起了大家對此類疾病的關注。基於此，《國際循環》記者採訪了中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授，陳教授圍繞女性冠心病診治及這項新研究，表達了其學術觀點。

冠狀動脈微血管障礙管理的重要性

　微循環多為＜500 μm的血管，更多為100 μm左右。大量研究表明，穩定性心絞痛的發生除了與大血管狹窄所致心肌缺血有關，還與微血管障礙有關。實際上，微循環在心絞痛的癥狀發作及事件發生中發揮了重要作用。目前，大約30%的冠心病患者在經介入或搭橋手術解決大血管問題後，仍會發生心絞痛，但大血管檢查並未發現問題，這些患者大多存在微循環障礙。因此，對於穩定性心絞痛患者而言，管理微循環障礙有助於改善其生活質量、減少心絞痛發作、還可改善長期心肌缺血及其所致心臟衰竭，具有非常深遠的意義。

　然而，遺憾的是，在微循環障礙管理方面，現有能夠使用的藥物、支架或其他器械均存在很大欠缺。近年來，國內外指南對於穩定性心絞痛的藥物治療推薦中，除了4大基石藥物即硝酸酯類、抗栓葯、降脂葯及降低心肌負荷/耗氧量的藥物之外，還提到了通過改善微循環痙攣、降低微循環阻力進而擴張微循環以改善心絞痛的藥物。陳教授認為，管理微循環障礙非常重要，需要在中國推廣這種理念，加深臨床醫生在這方面的認識。

女性冠狀動脈微血管病變特點及早期評估

　目前，女性非阻塞性冠心病的評價及治療是學界難點，雖然其已逐漸引起國內外高度關注，但尚未達成廣泛共識。陳教授指出，女性非阻塞性冠心病有其自身特點。很多研究通過核磁共振、核素灌注顯像及PET（正電子發射計算機斷層掃描）等發現，大血管無問題但活動後出現心絞痛且影響生活質量的女性冠心病患者確實存在微循環負荷狀態下的心肌缺血。這在一定程度上解釋了為何女性出現無大血管阻塞性心絞痛的比例高達50%。以微循環障礙為主的非阻塞性冠狀動脈性心絞痛與勞力性心絞痛的典型特徵不同，這也體現了女性冠心病患者臨床特徵的複雜性、不確定性及較大變異性。臨床中需高度關注這類患者並開展相對大樣本的註冊研究。

　陳教授建議，對於出現胸悶、胸痛的女性患者，首先要詳細問診，以排除更年期及心理問題，確定其癥狀是否與活動誘發相關，這樣可基本了解大血管阻塞特徵。其次，進行一些無創心肌缺血檢查如負荷核素灌注顯像及核磁共振檢查等非常重要，有助於早期評估患者的微循環障礙。

SIGMART研究開展的重要意義

　作為SIGMART研究參與者之一，陳教授指出，該研究是一項多中心、前瞻性、開放標籤、平行組、隨機對照試驗，入選402例診斷為穩定性心絞痛的≥18歲冠狀動脈疾病患者，且1周內至少出現2次典型的心肌缺血癥狀。研究採用了較常見且臨床可行的24 h Holter監測評估心肌缺血負荷，以反映並比較標準抗心絞痛治療藥物與在其基礎上加用尼可地爾的療效。結果發現，兩組24小時心肌缺血負荷存在明顯差異。與標準抗心絞痛治療相比，加用ATP敏感的鉀通道開放劑尼可地爾不僅可擴張大血管，還能改善微循環，降低心肌缺血負荷。因此，SIGMART研究的意義在於獲得了常規藥物基礎上加用尼可地爾改善心絞痛的切實證據。

儘管該研究所用指標不是PET或核磁共振，但卻是臨床中最易獲得的監測手段，是一種有效的評估方式。未來，在非阻塞性冠心病評估方面，24 h Holter監測或可作為一種前期篩查手段。另外，在冠心病尤其非阻塞性冠心病的二級預防中，24 h Holter監測亦可作為觀察藥物療效及抗心絞痛效果的評價手段。既往評價藥物治療心絞痛作用時，較多採用心絞痛發作次數、含服硝酸甘油數量等主觀指標，從目前循證證據來看，我們需要一些經濟效益比更高且相對更客觀的指標。陳教授認為，這是SIGMART研究的意義之一。

尼可地爾用於女性冠狀動脈微血管病變研究的難點

　SIGMART研究關注的是穩定性冠心病患者癥狀的改善。尼可地爾是一種具有同時擴張大冠狀動脈與微血管雙重作用的藥物，對於直徑<100 μm微血管的作用更有效。陳教授指出，目前，尼可地爾改善微循環的國內外循證證據相對較少。儘管有一系列研究證實，在標準治療基礎上加用尼可地爾可改善穩定性心絞痛患者的臨床結局，但具體機制尚不十分明確。尤其對於女性非阻塞性冠心病患者而言，相關證據更為缺乏。真實臨床實踐中，可能50%的女性冠心病患者存在微循環病變，且往往存在評價晚、誤診多、治療效果差等問題。若要改變這種現狀，需要在中國女性非阻塞性冠心病患者中開展使用尼可地爾療效的相關研究，並進行合理的中間指標篩選。例如，採用上述提及的24="" h="">

轉自：國際循環

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