短節段融合治療重度腰椎滑脫合併腰骶部側凸畸形相關問題探討

07-09

來源：四川大學華西醫院楊進　孔清泉

編者按

青少年重度腰椎滑脫的手術治療是脊柱外科領域的一個難點，在中國人口中其患病率極低，鮮有大宗病例的研究報告。其臨床特徵非常鮮明：發病隱匿，早期無癥狀，確診時往往滑脫程度已為重度，常繼發下肢根性疼痛、下肢肌肉無力(比如足下垂)、甚至括約肌功能障礙等癥狀。其中，少部分重度滑脫的青少年病例合併有側彎畸形，更進一步增大了其臨床診療的複雜程度，學術界對此類情況的認識尚存爭議。華西醫院的孔清泉團隊對這一問題提出了獨到的見解，非常值得借鑒和進一步的研討。

骨科在線編委會脊柱專業副主編

北京大學第三醫院孫垂國

病例1

病情介紹：患者，女，12歲，因「腰痛3年，加重伴左下肢放射性疼痛半年並發現脊柱側凸2年」入院。患者2年前在當地醫院診斷為脊柱側凸，給予支具治療無改善。

體征：雙肩等高，骨盆向左側傾斜，左側低於右側1.5cm，胸腰椎側後凸畸形，剃刀背畸形，可觸及腰4-腰5棘突台階感，腰4-骶1棘突間叩擊痛，左下肢腰5神經根支配區針刺覺減退，左踇背伸肌肌力5-級，腰前屈輕度受限，全身無咖啡牛奶斑，余未見異常。

實驗室：血液檢查無異常，大小便常規正常。

影像學：

圖1 術前X線示：腰5椎IV度滑脫並脊柱側凸，頸胸彎中立位16°，減輕位0°，胸彎中立位50°，減輕位12°，腰彎33°，減輕位5°，均為非結構性彎。

圖2 側彎的左右bending位攝片及腰骶部CT的矢狀面重建及表面重建

圖3 患者術前的大體像提示脊柱側凸、平背畸形、骨盆後傾

診斷：腰5峽部裂型IV°滑脫伴脊柱側凸 (SDSG 5型)

治療：經後路腰4-骶1固定、腰5滑脫複位、椎管減壓、植骨融合術，術後患者左腿疼痛消失，術後複查側凸殘留17°，術後6月複查發現側凸自發的減輕，術後兩年複查時側凸得到完全的矯正。

圖4 術後複查側凸殘留17°

圖5 術後矢狀面CT重建顯示複位情況良好

圖6 術後三月複查側凸

圖7ａ術後五年複查X線無側凸，無骨盆傾斜，胸椎後凸、腰椎前凸序列良好

圖7ｂ術後五年複查大體像示無明顯側凸，無骨盆傾斜，胸椎後凸、腰椎前凸恢復

病例2

病情介紹：患者，女，11歲，因「汶川地震中被重物砸傷致腰痛、雙下肢麻木」入院。

體征：腰骶部棘突、棘突旁壓痛，雙側L5神經根支配區以遠針刺覺減弱，雙側踇背伸肌和小腿三頭肌肌力4-級，余未見異常。

實驗室：血液檢查無異常，大小便常規正常。

影像學：

圖8 腰椎正位像上示多節段腰椎右側橫突骨折，腰骶部側凸，CT矢狀面重建示腰5椎IV°滑脫，腰5骶1椎間盤完好，骶1前上緣骨骺向前滑移

診斷：

1. 腰5創傷性IV°滑脫並骶1骨骺損傷伴脊柱側凸(SDSG 5型)

2. 腰1-4右側橫突骨折

治療：經後路腰5-骶1固定、腰5滑脫、骶1骨骺複位、椎管減壓、後外側植骨融合術，術後患者雙下肢麻木消失，肌力恢復正常，術後2月複查發現輕度的腰椎側凸，術後三年複查存在27°的腰椎側凸，取出內固定，術後六年半時CT複查示腰5和骶1高度增加2mm，殘留27°的腰椎側凸。

圖9 術後一周複查見滑脫複位良好，無側凸;術後兩月複查，複位情況良好，可見輕微腰椎側凸

圖10 術後兩年半複查提示腰段側凸加重，整個冠狀面平衡尚可

圖11 術後6.5年取出內固定後攝片，腰段側凸27°，矢狀面CT重建提示後方關節突融合良好，骶骨上緣外形正常，MRI示修復的腰5骶1椎間盤信號正常

圖12 術後7年大體照

?病案提示

這是兩個青少年的重度腰5滑脫的病例，經過治療都取得不錯的臨床療效，但在其病理改變和影像學上表現出不同，對此情況，筆者根據自身經驗並結合當前的文獻複習，分析討論如下：

對於滑脫伴有脊柱側凸的病例並不少見(15-40%)，對於這類情況主要有三種類型：

第一類為滑脫合併特發性脊柱側凸，常見於上胸椎、胸椎和胸腰椎;

第二類為源於峽部裂性滑脫導致的非對稱性的扭轉和移位，常見於腰骶椎，其中以腰椎或者滑脫椎的旋轉最大;

第三類源於坐骨神經刺激和肌肉痙攣，椎體旋轉很少出現，即使出現旋轉也較小。

對於後兩類的脊柱側凸，為繼發性側凸，在成為結構性側凸之前糾正原發因素，具有自發糾正側凸畸形的潛能。

2012年，Crostelli和Mazza提出，對於無癥狀的腰椎滑脫伴有嚴重的脊柱側凸的病例，側凸的治療應當是獨立的，需按照特發性脊柱側凸的治療原則來實施;對於有癥狀的腰椎滑脫伴有嚴重的脊柱側凸的病例，側凸和滑脫都應一起治療，或者根據側凸的角度在滑脫治療以後再接受治療．

如果基於上述理論，我們的第一例病例應該接受腰椎滑脫和側凸的同期手術。但我們經過深入分析，腰椎滑脫是有癥狀的，具有手術指針，脊柱側凸雖然角度較大(頸7-胸3側凸Cobb角16°，胸3-腰2側凸Cobb角50°，腰3-腰5側凸Cobb角35°)，但其柔韌性較好(減輕位上胸椎側凸12°腰椎側凸5°)，並且沒有影像學上椎體旋轉的證據．所以我們認為，這是一種非結構的繼發性側凸的可能性大，其處理不能等同於特發性脊柱側凸，所以應該盡量減少固定融合節段，動態觀察其自發側凸矯正的潛能。

腰椎滑脫的手術指針及手術方式，重度腰椎滑脫，伴有明顯腰痛及下肢神經損害，具有明確手術指針;具體手術方式：SDSG的滑脫分型(Spinal deformity study group classification)是目前對於治療具有指導意義的一種綜合性的分型，首先基於Meryerding分級將滑脫分為輕度和重度滑脫兩組，然後根據其骨盆指數(Pelvic Incidence)和脊柱骨盆平衡情況將滑脫分為六型，並對於各型的治療給出了建議，尤其是重度滑脫的情況。

病例1屬於SDSG5型，故對其應行後路複位並良好重建腰骶角及脊盆平衡，固定融合節段選擇的原則即是在良好複位重建序列的基礎上，儘可能少的融合固定運動節段，本例患者採用了腰4-骶1的固定融合，既良好的滿足固定和複位的需要，也對局部的側凸進行了一定的矯正;在入路的選擇方面，目前的觀點傾向於對於5度滑脫以外的所有滑脫均行後路手術，後路內固定的發展已經完全滿足固定、複位的需要。

圖13 SDSG滑脫分型

圖14 SDSG滑脫分型示意圖

病例1的術後隨訪情況和我們術前的預判完全一致，在術後三月其側凸無緩解持續，但在術後兩年獲得完全的矯正，這是在並沒有犧牲過多的運動節段所帶來的良好的效果，所以我們認為對於重度滑脫合併側凸的青少年，其滑脫手術指針和手術方案的良好把握是非常重要的，而對於側凸的治療，需要準確的評價側凸的嚴重程度、原發或繼發性、結構性和非結構性、患者年齡等多種因素，來進行綜合的分析判斷。

病例2也是相當少見的病例，其外傷機製為重物砸傷，從其影像學分析應該為水平剪切伴有旋轉暴力，這導致嚴重的腰5椎創傷性滑脫伴有骶1骨骺滑移、多節段的單側橫突骨折，以及腰骶部的創傷性側凸。對於這個病例的治療方案的選擇，經後路複位減壓固定是必須的，但針對其骶1骨骺的滑移的複位、腰5骶1椎間隙是否融合存在疑問。

我們參考了四肢骨的骺板骨折的Salter-Harris分型，認為其骶1的骨骺滑移相當於Salter-Harris分型的一型損傷，分離一般發生在生長板的肥大層，故軟骨的生長帶留在骨骺一側，所以多不引起生長障礙，且椎間盤的情況術前判斷為正常，經過術中的再次驗證，椎間盤情況良好，此病例行經後路腰5-骶1固定、腰5滑脫、骶1骨骺複位、椎管減壓、後外側植骨融合術，術後的情況驗證了部分我們術前的認識，在術後7年的複查中，腰5骶1椎間盤信號尚可，腰5椎體和骶1椎的高度均得到2mm的生長，證明對於骺軟骨的複位癒合以及椎間盤功能的保護是富有成效的。

而對於術後逐漸出現的脊柱側凸，我們分析損傷機制中存在旋轉暴力，這導致了右側多處橫突骨折，而橫突是腰部重要的肌肉附著點，這是否會導致脊柱兩側肌肉力量的不平衡而導致出現腰骶部側凸畸形，這類橫突損傷需要怎樣的處理?目前，這類病例較少，對於創傷性滑脫合併橫突骨折的青少年是否有出現腰骶部側凸畸形還不能得出定論，但需要我們在面對這類損傷時高度注意這類風險。

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