神經系統鑒別診斷：病歷首程

神經系統鑒別診斷：1.腦出血：多有高血壓病史，通常在活動和情緒激動時發病，可出現頭痛、嘔吐，出血後血壓明顯升高。癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位不同及出血量不同而異，可有偏癱、失語、癲癇發作、昏迷等表現。頭顱CT見高密度出血灶可以鑒別。2.蛛網膜下腔出血：多見於中青年，由腦動脈瘤或動靜脈畸性破裂導致，常表現為劇烈頭痛、噁心嘔吐，查體可見腦膜刺激征，有或無局灶神經功能缺損體征，頭顱CT示腦池、腦室及蛛網膜下腔高密度影。3.腦梗塞：起病宜亦多見於老年人和有動脈硬化基礎的患者，但多於安靜時起病，急性起病，癥狀可與腦出血相似，但顱CT多顯示為腦實質內低密度病灶或無殊。本例病人尚待進一步明確診斷。4.高血壓腦病：是血壓急驟升高導致一過性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓>140mmHg,兒童、孕婦或產婦血壓>180/120mmHg，本病多見於急進型高血壓合併腎功能衰竭病人，其次是急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、嗜鉻細胞瘤等，可有頭痛、嘔吐、黑朦、煩躁、反應遲鈍、意識模糊、失語、偏癱等表現，眼底檢查可見Ⅳ級高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網膜出血等。本患者目前病史輔檢暫不支持本診斷。5.顱內腫瘤：本病呈進行性發展，可有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊、查頭顱CT或MRI可見顱內佔位性病變，部分有顱外原發腫瘤表現。本患者目前病史輔檢暫不支持本診斷。6.顱內感染：病人多有發熱、昏迷、抽搐，頸部抵抗感，和(或)其他神經定位體征。頭磁共振，腰穿等可助診斷。7.動脈瘤破裂出血:病人起病年齡多較輕，無高血壓病史。可見於一些特殊部位。行頭CTA、MRA、DSA等，有助於診斷。1.原發性醛固酮增多症：是以高血壓、低血鉀、高尿鉀、鹼性尿、鹼血症、低血漿腎素活性、高醛固酮水平為主要特徵的臨床綜合征，甲功正常。該患者必要時可查血漿腎素活性、醛固酮水平及腎上腺CT加以鑒別。2.皮質醇增多症：是以向心性肥胖、多血質、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，伴有高血壓、高血糖或低血鉀、多毛等，和血皮質醇水平增高且晝夜節律消失為主要特徵的臨床綜合征。該患者必要時可查血皮質醇水平、節律和尿遊離皮質醇水平，大小劑量地塞米松抑制試驗及腎上腺CT加以鑒別。3.結核性胸膜炎：患者年輕，突發起病，有午後發熱。無明顯咳嗽、咳膿痰，無固定部位胸痛。血常規白細胞總數及中性粒細胞百分比不增高，胸片提示胸水量為中量，肺內未見片狀滲出影及腫塊。故首先考慮結核性胸膜炎。需進一步查結核菌素試驗、胸水（生化常規、ADA、CEA、LDH、細菌學及細胞學檢查）、胸膜活檢等明確診斷。4.多發性肌炎：亞急性起病，四肢近端肌無力拌壓痛。血CK升高；EMG呈肌原性病變，可伴神經原性；肌活檢為炎性改變。5.急性脊髓炎：是非特異性炎症引起脊髓白質脫髓鞘病變或壞死，導致急性橫貫性脊髓損害，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特徵。發病可見於任何年齡，以青壯年較常見，病前數日或1-2周常有發熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，首發癥狀多為雙下肢麻木無力、病變節段束帶感或根痛。腦出血病歷首程：病例特點：1，患者劉成田，男，66歲。曾有腦梗死史，高血壓病史。吸煙史。2，現病史：患者於6小時前被發現神志不清，呼之不應伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物體。並伴有小便失禁。病程中無抽搐發作，無口吐白沫。在家未行特殊處理，到當地醫院行頭CT示腦出血。並輸液甘露醇、止血敏。為求進一步治療來我院，急診以「腦出血」收入我科。患者自本次發病以來，神志不清，小便失禁，未進食。3， 查體：T 38.4℃ P 100次/分 R 28次/分 BP 237/85mmHg。昏迷，查體不合作，雙瞳孔1.5mm。對光反射消失，右鼻唇溝淺，雙肺呼吸音粗,可及乾濕性啰音，心律不齊，未及雜音，四肢肌力不合作，肌張力低，雙巴氏征陽性。4， 輔助檢查：2014-05-20 外院顱腦CT：腦出血。初步診斷：1.腦出血2.高血壓病3.肺部感染診斷依據：1.癥狀：曾有腦梗死史，高血壓病史。被發現神志不清伴嘔吐6小時。2.體征：昏迷，查體不合作，雙瞳孔1.5mm。對光反射消失，右鼻唇溝淺，雙肺呼吸音粗,可及乾濕性啰音，心律不齊，未及雜音，四肢肌力不合作，肌張力低，雙巴氏征陽性。3.輔助檢查：2014-05-20 外院顱腦CT：腦出血。鑒別診斷：1.蛛網膜下腔出血：本病起病突然，可有一過性意識障礙，劇烈頭痛，噁心嘔吐，可無肢體偏癱，查體腦膜刺激征可為陽性，查頭顱CT可在側裂、鞍上池等處出血灶，故結合臨床及輔助檢查目前不考慮本病。2.腦梗塞：起病宜亦多見於老年人和有動脈硬化基礎的患者，但多於安靜時起病，急性起病，癥狀可與腦出血相似，但顱CT多顯示為腦實質內低密度病灶或無殊，與本例不符。診療計劃：1.神經內科護理常規，特級護理，禁食；2.減輕腦水腫（甘油果糖），控制血壓（烏拉地爾）；3.營養腦神經；4.防治消化道出血（埃索美拉唑）、肺部感染等併發症；5.密切觀察病情變化，給予顱內血腫微創引流術。以上診療計劃均在劉振川　（副）主任醫師指導下完成。1，NS100ml+埃索美拉唑鈉40mg qd2，NS100ml+依達拉奉30mg靜滴BID 08,163，木糖醇250ml+二丁醯環磷腺苷鈣40mg 靜滴 qd5，NS250ml+腦苷肌肽 6ml 靜滴qg6，乳酸鈉林格液500ml+水溶性維生素2支+脈安定30ml+氯化鉀1g+賴氨酸3g靜滴7，NS 20ml+氨溴索30-60mg q8h 00,08,168，NS250ml+醒腦靜30ml 靜滴9，甘油果糖氯化鈉250ml q8h 00,08,1610， 100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h。00,08,1611， NS3ml+氨溴索30mg+特布他林5mg+吸入性布地奈德1mg 霧化吸入q 8h。12， 氯化鉀30ml 鼻飼 qd13， 硝苯地平緩釋片20mg BID 08,1614， 卡托普利50mg TID,50mg QN 20.15， 腸內營養混懸液（TPF）500ml 30-60ml /h。16， NS50ml+烏拉地爾150mg 泵入。17， NS100ml+細辛腦24mg 靜滴BID 08，16

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