史上最全的產後出血急救護理技術

胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者稱產後出血。產後出血是分娩期嚴重併發症，居我國目前孕產婦死亡原因的首位，其發生率佔分娩總數的2%- 3%。若短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，嚴重者危及產婦生命，因此產後出血急救護理技術是助產士必須掌握的一門重要技能。

目的

1．針對出血原因，迅速止血。

2．積極容量復甦，補充血容量、防治休克、預防併發症。

物品準備

1．一般物品 輸液車、陰道檢查包、吸氧管、心電監護儀等。

2．搶救物品 成人搶救車，Cook止血球囊或避孕套、紗布或碘紡紗等。

操作程序

1．評估

(1) 產婦評估：生命體征、神志、出血量的評估。

(2) 環境評估：操作台是否無菌，環境是否安全、安靜、寬敞、清潔。

2．準備

(1) 助產士準備：著裝整齊，戴口罩、帽子，洗手。

(2) 物品準備：備齊用物，將用物放在合適的位置。

(3) 孕婦準備：向孕婦解釋操作目的，取得其合作。

(4) 環境準備：疏通環境，擴大搶救空間，轉移搶救室間非搶救物品和人員。

3．操作

(1) 產後2小時出血量>400ml為產後出血處置預警線，應迅速啟動一級急救處理，立刻大聲呼叫：「產後出血，快幫忙搶救。」即刻通知助產士（主管或高級助產士）、產科上級醫師。準備急救物品，配合醫師搶救。若產婦清醒，向產婦告知病情，予以安撫，指導其配合。

(2) 迅速建立2條暢通的靜脈通道容量復甦，持續心電監護，監測生命體征和尿量，交叉配血。通知血庫和檢驗科做好配血和輸血準備。容量復甦原則為補液應先晶體後膠體，先鹽後糖，糾正酸中毒，必要時輸血。15-20分鐘內輸注晶體液1000ml，再輸注膠體液500ml。

(3) 進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時面罩給氧，流量7～12L/min，維持血氧SPO2≥95%。進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能、DIC組合、肝腎功能檢查等）並行動態監測。

(4) 宮縮劑的應用：遵醫囑給予卡前列素氨丁三醇（欣母沛） 250ug宮頸或肌內注射，再給予平衡液500ml加入縮宮素10-20U靜脈滴注維持6小時，視情況用前列腺素製劑，如卡孕栓1mg塞肛內使用或米索前列醇400-600mg口服。

(5) 積極尋找出血原因，迅速止血

1)子宮收縮乏力：排空膀胱。按摩子宮，一手握拳置陰道前穹隆，向前、向上壓住子宮前壁，另一隻手在腹部按壓子宮後壁，並作按摩，可刺激子宮收縮宿並能壓迫子宮內血竇；按摩時間以子宮恢復正常收縮並能保持良好收縮狀態為止，並配合應用宮縮劑。水囊或紗條宮腔填塞，用於產後出血經按摩和宮縮劑治療效果不佳者。水囊可以用Cook止血球囊或避孕套做成，放入宮腔，注入生理鹽水500ml。紗條則可用碼紗或碘紡紗從一側宮角填起，順序均勻填滿宮腔至陰道上段，宮腔填塞後應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24- 48小時後取出，要注意預防感染。若子宮仍然出血，止血效果不佳，有介入手術條件的即做好經導管動脈栓塞術或急診子宮切除手術的各項準備。

2)胎盤殘留：胎兒娩出後陰道流血較多或15分鐘後胎盤無剝離徵象，通知醫師，與產婦解釋病情後行徒手剝離胎盤術。若剝離胎盤後檢查部分胎盤殘留，子宮活動性出血，必要時協助醫師超聲介導下清宮。

3)軟產道裂傷：應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關係，並應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24- 48小時後取出。小血腫可密切觀察，採用冷敷、壓迫等保守治療。宮頸裂傷、會陰深度裂傷或產道血腫，應請示上級醫師縫合。

4)凝血功能障礙：觀察出血是否稀薄、無黏性、不凝固，如有凝血功能障礙，立即報告醫師，並遵醫囑迅速補充相應的凝血因子。

5)子宮內翻：立即通知麻醉師，醫師在麻醉下將經陰道子宮手法複位或準備開腹手術複位。

(6) 治療效果的監測與評估：密切觀察生命體征、神志、皮膚顏色以及陰道流血等情況，如有休克徵象立即報告醫師。補充血容量應遵循達到2個「100」：即收縮壓> 100mmHg，心率<100次 ；達到2個「30」：尿量="">30ml/h，HCT> 30%。

(7) 生活護理：病情穩定後再次解釋病情並予心理護理，清醒者予溫開水口服，密切觀察出血情況，宮底沙袋加壓，每15分鐘按壓一次宮底並測量生命體征，搶救後生命體征平穩大於2小時、子宮收縮良好可轉產後區觀察。

(8) 整理用物，洗手。

(9) 記錄。

操作程序如產後出血規範處理流程，見下圖。

注意事項

1．正確估計出血量是搶救成功的關鍵第一步，可用稱重法、容積法加面積法計量出血量。

2．查找出血原因和補液容量復甦需同時進行，快速補充血容量預防併發症。

3．補液容量復甦原則 先晶體（平衡液、林格液、生理鹽水），再膠體（白蛋白），最後血液（紅細胞、血漿、冰凍血漿、血小板濃縮液、冷沉澱物）。一般產後出血患者血製品的輸注比例為紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1，但兇險型前置胎盤患者則主張為1:1:1。

4．注意宮縮劑的特性 縮宮素有受體飽和現象，24小時總量應控制在60U內。前列腺素為強宮縮劑可引起全子宮協調有力收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；其副反應有暫時性噁心、嘔吐、腹瀉等。

結局評價

1．產婦出血得以控制，血壓恢復正常，全身狀況得以改善。

2．助產士熟練掌握產後出血急救護理流程，與家屬能做好良好溝通。

技術拓展

產後出血的預防

(1) 加強產前保健：產前積極治療基礎疾病，充分認識產後出血的高危因素，高危孕婦應於分娩時轉診到有輸血和搶救條件的醫院。按圍產保健分級管理和高危孕產婦的監測和轉診制度執行。

(2) 積極處理第三產程：循證醫學研究表明，第三產程積極干預能有效降低產後出血量和發生產後出血的危險度。積極處理第三產程包含3個主要的干預措施：①頭位胎兒前肩娩出後、胎位異常胎兒全身娩出後、多胎妊娠最後一個胎兒娩出後，預防性應用縮宮素(Ⅰa級證據)，使用方法為縮宮素10U肌內注射或5U稀釋後靜脈滴注，也可10U加入500ml液體中，以 100-150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出後(45-90秒)及時鉗夾並剪斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協助胎盤娩出；③胎盤娩出後按摩子宮。產後2小時是發生產後出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，並應及時排空膀胱。

(3) 孕婦為稀有血型者，孕期做好自體血儲血準備，分娩期做好回收自體血準備，或做好親屬互助獻血工作。

臨床情境

肖女士，32歲，已婚， G2P1，孕39周，LOA，單活胎，臨產。產前胎兒體重估計4000g，頭盆評分7分，產婦要求陰道試產，產程進展順利，現宮口開全，S+3，已做好接生準備。助產士行會陰側切後，順利娩出一活男嬰，產時出血約650ml。此時是否診斷為產後出血？應採取哪些搶救措施？

操作考核評分標準

產後出血應急處理考核評分標準如下表所示。

文章整理自：《助產技能實訓》第七章

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