《談談皮膚病中醫辨證中的幾個問題》現場PPT總結

07-09

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校會君

談談皮膚病中醫辨證中的幾個問題廣東省中醫院歐陽衛權博士

1有諸內，必形諸外；見諸外，必察其內。

皮膚病特點：皮損外現，望而知之。《黃帝內經》：「有諸內，必形諸外」。皮科辯證必須：見諸外，必察其內。不可孤立看待外在的皮損，一切外在皮損都是機體內在陰陽失衡的反映！

常見皮膚病辨證中之流弊：一、見諸外，察其外。紅斑、紅疹——熱——清熱膿皰、膿水——毒——解毒流滋、滲液——濕——利濕瘙癢——風——祛風止癢二、見諸外，固知內。脫髮——肝腎虛——補肝腎病久皮膚乾燥——血虛——養血潤燥病久疼痛——血瘀——活血化瘀急性紅斑性皮病，早期：風熱；中期：血熱；後期：氣陰虛——疏風清熱，利濕止癢，成了皮科「萬金油」式辨證法則！

2必須局部皮損與整體相結合辯證

考察機體內在陰陽失衡，僅憑局部皮損辯證，有失偏頗。必須四診合參，從整體結合局部皮損，統一考察。舉例：痤瘡局部：紅色丘疹、粉刺，小膿皰——風熱、熱毒。整體：面色虛浮無華；四逆；月經不調，量少，色暗血塊，痛經；脈弦細，舌偏胖大，苔白——血虛、血寒、血瘀、水飲。

病案舉例1：痤瘡

陳某，女性，28歲。初診2008年10月20日。面部生痤3年多，時輕時重，此次再發加重4月。曾就診西醫，給予泰爾絲、強力黴素、維生素B6等內服，外用班賽、維A霜外擦，效果均欠佳。局部：面部散在較多紅色丘疹，部分小膿皰、暗紅色結節，面部較油膩。整體：平素怕冷，四逆，面色無華，月經量偏少，常推後7-10天來潮，色暗，時有痛經但不甚。納寐尚可。舌體胖大，舌質偏暗，邊有齒印，苔白根厚微黃，脈細弦。四診合參，此血虛水盛，當歸芍藥散合二陳湯加減：當歸10g，赤芍10g，川芎5g，茯苓15g，白朮15g，澤瀉15g，白芷10g，陳皮10g，法夏15g，桔梗10g，連翹10g，百部10g，生苡仁20g，7劑，水煎服。二診，葯後丘疹顏色減淡，膿皰消失未再新發，暗紅色結節略平塌。再予前方加減調整，前後服用1月余，面部痤瘡基本消失，遺留少許暗紅色印痕，且面色顯光彩，怕冷、四逆均好轉。

問：為什麼要用當歸芍藥散加減？《金匱要略》：婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之；《金匱要略》：婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。

病案舉例2：帶狀皰疹

梁某，女性，62歲。發熱1天就診於急診，T38.5℃，頭痛，惡寒，伴咳嗽，無痰，咽干痛，查：神清，咽充血++，雙扁不大，右肋下可及紅色斑疹、丘皰疹，成團。遂建議轉皮膚科就診。局部：右腰腹大片紅斑，及帶狀成簇水皰，疼痛甚。整體：發熱，T38.5℃，惡寒，無汗，疲倦甚；咳嗽，無痰，口乾苦，咽痛甚，胃納欠佳；舌質淡暗，舌邊略紅，苔薄微膩，脈沉細弦稍數。疲倦、惡寒無汗、脈沉細，此少陰表證之麻黃細辛附子湯方證；然又見咽痛，口苦，納差，此少陽小柴胡湯見證，口乾，為兼入陽明之石膏證。故合則為少陽、陽明、少陰合病，處以麻黃細辛附子湯合小柴胡湯加石膏，咽痛加桔梗：麻黃5g，熟附子15g，細辛6g，柴胡20g，黃芩10g，法夏10g，党參10g，大棗20g，生薑10g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，2劑。外用雲南白藥、紫金錠、點舌丸三葯研末，茶水調敷患處。二診，葯後發熱即退，精神轉佳，疼痛亦減輕，部分水皰乾涸結痂，胃納尚欠佳，舌暗紅，苔薄，脈沉細。少陽少陰之邪得解，改予芍藥甘草湯、桔梗湯、瓜蔞散合方加減：白芍30g，炙甘草10g，瓜蔞30g，紅花5g，桔梗20g，蒼朮10g，茯苓10g，4劑。三診，葯後疼痛減輕大半，水皰均已結痂。前方增量白芍45g，桔梗30g，炙甘草15g，5劑。四診，疼痛已很輕微，稍癢。前方再加熟附子30g，以振奮陽氣，鼓邪外出，加全蟲6g，以通絡止痛，5劑。服後疼痛完全消失而愈。

問：帶狀皰疹（蛇串瘡）急性期多肝經鬱熱證，方用龍膽瀉肝湯，為何能用麻黃、附子等辛溫燥烈葯？《傷寒論》：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。《傷寒論》：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

病案舉例3：激素依賴性皮炎

余某，女性，48歲。初診2009年3月。面部發紅斑瘙癢多年，曾長期外用激素藥膏治療，近1年多來又在我科門診連續診治，已易數醫，先後給予西藥抗生素、抗過敏、維生素、激素葯，以及中藥，並配合強脈衝激光等多種治療，皮疹越治越甚，花費逾3萬，未能明顯改善。曾懷疑紅斑狼瘡，經相關檢查後排除。後遵醫生建議住院進行全面調理，住院治療20餘天，亦未效，經介紹來診。局部：面部紅斑，伴明顯毛細血管擴張，皮膚菲薄，呈火燒樣灼熱感，非常乾燥，伴細小脫屑，自覺瘙癢刺痛。整體：形體中等，長期失眠，夢多易醒，易緊張，怕冷，疲勞，時胃脹不適。舌體稍胖大，舌質偏暗，略有齒痕，苔白，脈沉細略弦。此人舌體胖大，苔白，是有水飲也。又「若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之」。《金匱要略》條文明確提示了證治方葯，只是吾人不識而已。遂處方苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯：茯苓15g，五味子10g，乾薑6g，細辛3g，法夏10g，杏仁10g，酒大黃3g，炙甘草6g，4劑。二診，葯後面部火燒樣灼熱感明顯減輕，面部紅斑稍減，毛細血管擴張仍存，皮膚仍菲薄、乾燥，已不癢，胃脹消失。前方加生苡仁30g，5劑。三診，面部紅斑明顯消退，灼熱感已消失，乾燥減，然瘙癢又較甚，仍疲勞甚，睡眠多夢，口淡，舌體胖大，苔白，脈沉細略弦。右眼結膜充血怕光疼痛已2周，既往偶有類似發作。眼科給與利巴韋林，地紅霉素等治療10餘天未效。囑停眼科葯。改以溫潛之法，真武湯加減：熟附子30g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石30g，茯苓15g，蒼朮10g，赤芍10g，茯神20g，酸棗仁20g，白鮮皮30g，羌活5g，白芷5g，7劑。四診，面部紅斑稍反覆，無灼熱感，瘙癢基本消失，稍乾燥脫屑，疲勞及睡眠均好轉，眼結膜充血疼痛已消。以此方加減服至4月30日，面部毛細血管擴張明顯減輕，晨起面部微熱，傍晚手心熱，右眼結膜再發充血，舌暗紅，舌體稍胖大，苔白，脈沉細。此仍虛陽上擾，改予封髓丹：黃柏15g，砂仁12g，甘草9g，4劑。葯後好很多，眼結膜充血消失，面部毛細血管擴張基本消失，手心熱減。再予封髓丹合潛陽丹加減：熟附子20g，乾薑10g，生龜板10g，黃柏15g，春砂仁12g，甘草12g，玄參10g，知母10g，7劑。諸症均消，僅時有睡眠欠佳，稍夢多易醒，舌體稍大，舌質顯淡紅，苔白，脈沉細。其後數年，曾來診治過失眠、咳嗽、胃病等諸內科不適，而面部皮炎至今一直未再發作。

問：面部之乾燥如此，難道無陰傷乎？此僅知其一，不知其二也。其一，若果真有陰傷，則不當見胖大舌、滑潤苔；其二，即使有陰傷，然於胖大舌、滑潤苔見症中，當考慮乃水飲之邪阻滯三焦通道，津液不能上行濡於面，而使面部因「陰傷」而乾燥如此。故正確之法在於發散水邪，使三焦通暢，津液暢行無阻，不滋陰而面得滋潤矣！《金匱要略》：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之（苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯）

病案舉例4：慢性丹毒

程某，男性，84歲。初診2005年10月18日。左小腿慢性丹毒遷延1年。前醫予中藥清熱利濕解毒，西藥抗菌消炎治療後，有所改善，但一直未得痊癒，又因經濟原因，遂間斷給予靜滴青黴素針數月，未有效果。局部：現局部仍腫脹疼痛，皮膚呈暗紅色，壓痛。整體：平素怕冷，膝冷，疲倦，稍汗出，口略干而喜溫飲，二便可，舌淡暗，苔白厚，脈沉細。此患雖為丹毒，但已遷延1年不愈，當從正虛責之。又患者年屆高齡，明顯有少陰腎陽不足之象，如怕冷、疲倦、膝冷、脈沉細等，醫者不曾考慮，仍取清熱利濕解毒一途，實膠柱鼓瑟，不知變通，導致病情遷延不愈。一遇炎症就死守清熱解毒法，此種流弊由來已久，漸成痼疾矣！為疏腎氣丸加味：山萸肉12g，丹皮7g，熟地20g，淮山15g，茯苓10g，澤瀉10g，桂枝5g，熟附子3g，牛膝10g，7劑。二診，葯後腫脹疼痛明顯好轉。患者十分高興，謂服此方最為舒服有效。繼守前方7劑而愈。2006年3月以他病來診，未見再發。2010年再以小腿濕疹來就診時，仍未再發，且對數年前治癒其丹毒一事仍讚不絕口。

問：本案小腿丹毒非疑難頑症，卻拖延1年不愈，原因何在？《金匱要略》：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。《金匱要略》：崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。

整體辯證與局部皮損辯證如何兼顧結合？1、急性病，病情輕者，整體不虛，局部皮損為主；整體有虛，兼顧整體；2、急性病，病情重者，整體不虛，局部為主，兼顧整體；整體有虛，整體為主，兼顧局部。3、慢性病，病情輕者，整體不虛，局部皮損為主；整體有虛，整體為主，兼顧局部；4、慢性病，病情重者，整體為主，兼（或不兼）顧局部皮損。5、不論急、慢，多在整體不虛、病情較輕時，考慮局部皮損的多些。急性病，看當下；慢性病，看體質。

3學會普遍的聯繫性

系統論。人體是一個整體，符合系統論原理。系統內各要素、各要素與系統、系統與環境，都是密切聯繫的。看似漫無聯繫的各癥候，其實有內在密切的關聯性。學會普遍的聯繫性，中醫往往可以達到同病異治，異病同治，一方統治多病之目的。學會普遍的聯繫性，可以從紛繁複雜的各類癥候中抓到辯證的切入點，從而治癒疾病。

病案舉例1：慢性蕁麻疹

徐某，男性，58歲。2010年11月22日初診。身起風團瘙癢1月。外院治療未效。有慢性腸炎史，一直我院內科服藥治療，時好時壞，飲食不慎即大便稀而瀉，胃脹，痞滿不適，時噯氣，口稍干。舌暗，苔白厚微黃，脈沉細弦。四診合參，此上熱下寒之少陽、太陰合病，給予半夏瀉心湯加減：黃芩10g，黃連3g，法夏15g，党參10g，乾薑10g，大棗20g，炙甘草10g，荊芥10g，防風10g，生苡仁30g，白鮮皮15g。7劑。二診，葯後好很多，風團基本不發作，胃脹、噯氣亦明顯減輕，然停葯半月後又有少許發作。囑前方再服7劑。三診，風團未發作。胃脹、噯氣基本消失，繼服7劑鞏固。

病案舉例2：葯疹？肺部感染

宋某，女性，58歲，初診2011年4月2日。患者於2011年3月27日出現發熱，自測體溫38.3℃，咳嗽，痰黃，咽痛，鼻塞流涕，頭微痛，自服小柴胡顆粒。次日發熱退，但29日再次出現發熱，上症仍存。就診內科，檢查血象：WBC 9.99×109/L，N81.3%，測T37.2℃，考慮：急性上呼吸道感染，給予頭孢西丁鈉靜滴，頭孢丙烯片、清感九味丸、九味雙解口服液等中西藥口服抗炎治療。然發熱未退，30日內科複診時，測T38.0℃，伴惡寒，口乾，咳嗽，咯少量灰白色痰，鼻塞，尿痛，查：咽充血（+），雙扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。行胸片檢查：1、左肺舌段感染，建議抗炎後複查，2、右上肺陳舊性肺結核。接診醫生給予頭孢地嗪鈉靜滴，並給予猴耳環消炎膠囊、阿奇黴素分散片、對乙醯氨基酚片口服抗炎治療。4月2日，發熱仍未退，T37.5℃，但出現全身皮膚散發紅色風團，瘙癢明顯，遂由內科轉來我科。現發熱，惡寒，無汗，疲倦甚，全身起鮮紅色風團，瘙癢，咳嗽甚，痰少色白，咽不痛，咽癢，癢即咳甚，口稍干，不欲飲，舌淡暗，舌體胖大，苔白根膩，脈沉細無力。血象：WBC 9.99×109/L，N81.3%，測T37.2℃。胸片：1、左肺舌段感染，建議抗炎後複查，2、右上肺陳舊性肺結核。考慮葯疹？囑停用之前全部藥物。患者發熱、惡寒、無汗，此太陽表證；但疲倦甚，脈沉細無力，說明已陷入少陰。故急當以麻黃附子細辛湯扶陽解表：麻黃9g，熟附子15g，細辛3g，蒼朮10g，茯苓10g，蘇葉15g，防風15g，前胡10g，杏仁10g，2劑。二診，葯後精神好轉很多，發熱惡寒退，風團已消，基本不再發作，白天咳嗽減，夜間仍有陣發性乾咳，咽癢即咳。少陰已解，邪出太陽之表，故改以麻黃湯加味：麻黃10g，杏仁15g，桂枝10g，蘇葉15g，防風15g，炙甘草10g，2劑。三診，風團未發作，咳嗽已愈，喉中有痰不多，稍怕熱怕冷，仍覺疲累，口乾不苦，舌暗，苔白，脈弦細。仍是少陰陽衰，當扶陽抑陰，改予真武湯合半夏厚朴湯化裁：熟附子20g，白朮15g，茯苓20g，法夏20g，厚朴10g，蘇子10g，桔梗15g，枳殼10g，5劑。葯後精神振奮，諸症悉除。

病案舉例3：銀屑病

顏某，男性，13歲。2010年11月12日初診。已患銀屑病5年，多方治療效果欠佳。現頭皮、軀幹、四肢泛發紅斑、鱗屑，皮疹基底紅斑略暗，鱗屑肥厚，呈斑片狀、地圖狀，部分呈污穢色，時瘙癢。患者形體中等，肌膚不甚堅實，膚色雖不黯黑粗糙，但亦非白嫩皮膚，食納、睡眠正常。舌體略胖大，舌質淡紅略暗，苔白，脈沉弦。訴平素不易汗出，但若汗出暢快則皮疹有好轉。其父母帶之多方就醫，皮疹均未完全消退過，今慕名從湖北宜昌前來求診。四診合參，患者舌象並無明顯熱象，且舌體大，舌質略暗，舌苔白，提示內有水濕蘊阻。患者訴平素不易汗出，汗出暢快則皮疹會好轉，更提示需發越水濕方可愈病。故給予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減以發越水濕：熟附子15g，麻黃9g，細辛6g，桂枝10g，生薑10g，大棗20g，荊芥10g，防風10g，羌活10g，獨活10g，土茯苓30g，丹參20g，炙甘草6g，蜂房15g，15劑。外搽消炎止癢霜（本院自製中成藥）、復方蛇脂軟膏。因患者路途遙遠無法複診。2010年12月18日，其家人再來求方購葯。訴服前方後皮疹好轉很多，余無不適。遂再書前方30劑。2011年2月10日，患者發來電子郵件彙報病情，信中說：「通過這幾個月的治療，皮癬幾乎看不見了，只是大腿上仍然可見一些紅色皮癬，皮屑掉落全無，也無瘙癢情況，總的來說挺好的。」並附照片多張，證實皮疹已基本消退，遺留淡褐色色素沉著。僅腰背、大腿少許紅色皮疹。囑前方中加入雞血藤30g以養血活血。後又間斷服藥30餘劑，除頭皮少許皮疹外，余皆消退，了無蹤影。家人還欣喜地透露，以前常發鼻衄一症，至今一直未再發作。

4強調證據

不能濫聯繫，聯繫要有證據，一切推理要有證據。重證據：信息收集的準確性、全面性、時效性。證據收集手段：望、聞、問、切望：望神、色、形、態；聞：聞聲音、氣味；問：問既往病史、現在症及一切有關病情的信息；切：切膚、切脈。熟練掌握好四診，是辨證準確的首要前提！

四診中的4個問題 1、四診不用，僅憑主觀用藥，無辨證論治精神；2、四診不精，察而不知，證據收集不全面；3、四診收集信息全面，但癥候紛繁複雜無從下手，乃信息分析處理的能力不強；4、四診疏漏，漏掉重要細節。

5分析、處理證據的客觀與主觀

如何看待同時出現矛盾的證據？如何理解舍脈從症？舍症從脈？如何看待「無症可辨」？如何看待同一病人不同醫師不同處方？如何看待各家學說？

分析證據——辯證重客觀——原則性處理證據——論治有主觀——靈活性辨證猶如警察破案，重客觀證據！論治猶如元帥指揮，有主觀色彩！

6熟練掌握方證

各種辯證工具：陰陽辯證八綱辯證六經辨證臟腑辯證氣血津液辯證衛氣營血辨證三焦辨證

最後都要落實到方證上——方與證

必須熟練方與證的辨析濕熱證：龍膽瀉肝湯萆薢滲濕湯四妙丸氣虛證：四君子湯六君子湯補中益氣湯血瘀證：桃紅四物湯血府逐瘀湯辨方證猶如郵遞員送信，地址層層入細。

7重視方證體質

所謂方證體質，是從體質方面對方證的界定。方證體質，對於正確理解經方方證很有幫助，也能有效指導臨床。

當歸芍藥散體質：「虛弱美人體質」，其特徵：以陰虛體質之虛證瘀血（血虛）與水毒為其目標。第一呈血色不佳，顏面色絕不紅潤。因此不僅貧血色白而且蒼老，總是帶有灰垢之象，其色不艷。肌膚乾燥不潤，皮下兼有水氣，故血液循環不良，肌膚鬆弛，下腹一般無抵抗和壓痛。桂枝茯苓丸體質：「女中丈夫體質」，其特徵：多用於婦女，其體質比較強壯，所謂實證顏面多紅者，腹部大體充實，臍兩側尤其左下腹更為充實，觸之有抵抗，大多伴有壓痛防己黃芪湯體質：虛胖肌膚鬆軟潔白之人；多用於中年後之悠閑婦女，胖而易倦，身體過重之人（虛弱肥胖體質）。防風通聖散體質：適用於肥胖卒中體質者，對於食毒、水毒、風毒等一切自家中毒物郁滯盛實者（強壯肥胖體質）。小柴胡湯體質：身體一直較瘦或筋骨質，所謂易患結核病之傾向，其特徵為脈既有力，腹壁又緊張，胸脅苦滿（表現為胸內有壅塞脹滿之苦，心窩部發硬，肋弓下有壓迫性苦痛，肝區有抵抗和疼痛等感覺），上腹角狹窄，為本方特有之疾患，用本方能改善其體質。用於體質改善時，不宜局限於往來寒熱嘔吐等，胸脅苦滿癥狀不甚明顯者，亦可用之。

8中醫之境界

內經：上工、中工、下工岳美中：五等醫生初等醫生：開方醫生二等醫生：用藥醫生三等醫生：辯證醫生四等醫生：入細醫生最上等醫生：醫林妙手

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