最新 ACG 指南：住院患者營養治療的 8 個問題

今日問題：初期腸內營養建議營養管安放位置是？

根據文末提示獲取答案。

近期美國胃腸病學會（ACG）在 Am J Gastroenterology 雜誌在線發布了成人住院患者營養治療的臨床指南，全面對多個方面的主要問題給出了推薦意見，從而使臨床營養治療有章可循。

該指南對象人群為成年住院患者（下文中「患者」均指此），包括普通病房及 ICU 患者，不能經口攝食，住院時間超過 3 天。消化內鏡醫師由於具備的專業知識及相關技術，成為營養支持團隊中的重要一員。

專家委員會檢索 EM，Pubmed，Medline，Cochrane 資料庫、Google 專業文獻等，採用 GRADE 系統對文獻證據等級進行分級，共分為：高、中等、低、極低 4 級，推薦等級分為：強烈、條件性 2 級（詳見表 1）。

文中「特殊營養治療」是指通過腸內營養裝置進行腸內營養（EN）或通過深靜脈進行腸外營養（PN）；「標準治療」是指普通靜脈輸液，但無 EN 及 PN，可經口進食。

ACG 臨床營養治療指南推薦項目

問題一：哪些患者需要特殊營養治療？應採取何種途徑（EN、PN）？

（1）EN 應當在入院患者存在營養高風險並無法維持正常的經口進食時立即開始。（常規推薦，低等級證據）

（2）EN 與 PN 相比，對需要特殊營養治療的患者，如果沒有 EN 的禁忌證，應首選 EN。（常規推薦，低等級證據）

（3）處於營養低風險的患者，若營養狀態好，並預計 5～7 天內可以恢復自主進食者，則不需要特殊營養治療。（常規推薦，極低等級證據）

（4）PN 僅適用於特殊情況，如 EN 不可行或不能提供足夠的能量與蛋白。（常規推薦，極低等級證據）

問題二：在特殊營養治療前如何對患者進行評估？如何確定能量與蛋白需要量？

（1）在特殊營養治療前，對營養風險應進行評估。可使用 NRS-2002 或 NUTRIC 評分系統對所有預計自主進食不足患者進行評分。（常規推薦，極低等級證據）

（2 a）應對營養治療的相關因素進行客觀評估，這將影響營養治療方案的設計與執行。（常規推薦，極低等級證據）

（2 b）應避免使用「傳統的」營養指標（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、人體測量）。（常規推薦，極低等級證據）

（2 c）感染與炎症的替代指標也不應用於營養評估。（常規推薦，極低等級證據）

（3 a）應確定熱量需要量，並用於確定營養治療目標。（常規推薦，極低等級證據）

（3 b）應採用下列方法之一確定熱量需要量：

間接熱力計法（常規推薦，極低等級證據）；簡易體重方程法（常規推薦，極低等級證據）；已發布的預測方程法（常規推薦，極低等級證據）

（4）除熱量外應單獨確定蛋白質需要量，並對蛋白供給量進行動態評估。（常規推薦，極低等級證據）

問題三：如何進行胃腸道置管，如何確定在胃腸哪段進行營養液輸注？

（1 a）對患者進行 EN 時應首先選擇鼻胃管或口胃管。（常規推薦，極低等級證據）

（1 b）開始餵養前應先通過放射學確定營養管位置（除非使用電磁感測器引導的營養管）。不要求定期進行放射學檢查確定位置，除非出現嘔吐、乾嘔、反芻、咳嗽等可能造成移位的情況，或已出現明顯移位。（常規推薦，極低等級證據）

（2 a）只有當胃內餵養無法耐受或存在較高反流誤吸風險時，才考慮使用幽門後營養管。（強烈推薦，中-高等級證據）

（2 b）需要同時進行胃內吸引/減壓與空腸營養的患者可使用雙腔鼻-空腸管，或同時使用胃造瘺管及空腸造瘺管。（常規推薦，極低等級證據）

（3）當胃輕癱和慢性胰腺炎需要長期腸內營養時應置入空腸造瘺管。（常規推薦，極低等級證據）

（4）預計腸內營養需要 4 周以上時，應經胃或經腸途徑置入經皮腸內營養裝置。（常規推薦，極低等級證據）

（5）經皮胃造瘺應選擇胃竇部位，當患者不能耐受胃內營養時便於改為胃空腸管營養。（常規推薦，極低等級證據）

（6）對營養管移位風險較高的患者，在置管時應採取積極措施，應確保置管位置。（常規推薦，極低等級證據）

問題四：EN 的時機、劑量及營養配方如何確定？

（1）對不能進食的營養高危患者，應在入院後 24～48 小時內開始 EN。（常規推薦，低等級證據）

（2 a）雖然早期 EN 應在 24～48 小時內給予，但達到目標量的時間不確定。如果可以耐受，應當在 48～72 小時內達到目標量。（常規推薦，極低等級證據）

（2 b）如耐受不佳，餵養應在 5～7 天內謹慎達到目標量。（常規推薦，極低等級證據）

（3）以下 3 種情況可進行低劑量餵養以替代足量餵養：

急性肺損傷/急性呼吸窘迫（強烈推薦，高等級證據）

肥胖、BMI＞30（常規推薦，極低等級證據）

在營養治療第 1 周內轉為 PN（常規推薦，低等級證據）

（4 a）需要 EN 的患者應當常規使用標準全營養配方或高蛋白標準配方。（常規推薦，極低等級證據）

（4 b）進行了外科大手術或入住外科 ICU 患者應常規使用包含精氨酸及Ω-3 魚油的免疫修正配方。（常規推薦，極低等級證據）

（4 c）入住內科 ICU 的患者常規不使用包含精氨酸及Ω-3 魚油的免疫修正配方。（常規推薦，極低等級證據）

問題五：EN 時如何評估耐受性與是否足量？

（1 a）住院的 EN 患者應當每日進行體格檢查。（常規推薦，極低等級證據）

（1 b）進行 EN 的患者應當監測以保證獲得目標熱量、補充前期的熱量虧欠，避免不恰當地停止 EN。（常規推薦，極低等級證據）

（2）對再餵養綜合征高風險患者，應當在 3～4 天時間內逐漸提高餵養量到目標值，同時認真監測電解質及血容量狀態。（常規推薦，極低等級證據）

（3 a）腸內餵養策略應當用於需要營養治療的住院患者。（強烈推薦，中-高等級證據）

（3 b）應當使用確認有效的餵養策略，如基於容量的策略。（常規推薦，極低等級證據）

（4）胃殘餘容量不應當被用於 EN 患者的常規監測指標。（常規推薦，極低等級證據）

（5 a）EN 患者應當評估誤吸風險。（常規推薦，極低等級證據）

（5 b）具有誤吸高風險的患者應當採取下列措施減小風險：

使用促動力葯（常規推薦，低等級證據）；下移營養管位置（強烈推薦，中-高等級證據）；改為持續滴注（常規推薦，極低等級證據）；使用氯己定清潔口腔，每日三次（常規推薦，極低等級證據）

（6 a）EN 患者出現腹瀉，應進行評估以確定病因及處理方法。（常規推薦，極低等級證據）

（6 b）EN 患者出現腹瀉，應當採用下列 3 種處理方案之一：

使用可發酵、可溶纖維素做為標準 EN 配方的輔助添加成份（常規推薦，極低等級證據）；

使用市售混合纖維素（可溶及不可溶）配方（常規推薦，低等級證據）；

開始短肽/MCT 油脂配方（常規推薦，極低等級證據）

問題六：如何評估及處理 EN 的併發症？

（1）經皮腸道置管處應每日檢查，並使用中性肥皂及清水保持潔凈，保持外墊的正常位置。（常規推薦，極低等級證據）

（2 a）避免營養管堵塞對 EN 成功非常重要，這需要每次餵養及注葯後用水沖洗。（常規推薦，極低等級證據）

（2 b）當管腔堵塞，注水無效時，應使用含胰酶製劑的碳酸氫鈉溶液沖洗。（常規推薦，極低等級證據）

（2 c）如果仍不成功，在更換營養管之前應先試用機械裝置疏通導管。（常規推薦，極低等級證據）

（3 a）如果新置入的經皮胃造瘺管（＜7～10 天）被患者不慎撥出，應立即在內鏡室或放射操作間通過內鏡或放射學方法在腹壁原位置處轉入新管。（常規推薦，極低等級證據）

（3 b）如果已放置一段時間（＞7～10 天）的經皮造瘺管脫出，因已部分形成竇道，應立即使用相同口徑的營養管盲法插入，以防止竇道閉合。在這種情況下，應先放射定位後再開始餵養，以防置管位置不當。（常規推薦，極低等級證據）

（4 a）如果患者病情惡化，造瘺口周圍漏液量/引流量增加，應進行評估以確定病因和恰當的處理方法。（常規推薦，極低等級證據）

（4 b）經皮胃造瘺口周圍漏時，不能通過更換更大口徑的營養管解決。（常規推薦，極低等級證據）

（5）經皮腸營養管已有明顯真菌定植、結構完整性受損時，應適時更換。（常規推薦，極低等級證據）

問題七：對住院患者應何時及如何應用 PN？

（1 a）如果早期 EN 不適宜，且患者營養風險低，不應進行特殊營養治療，在住院第 1 周內應停止 PN。（常規推薦，極低等級證據）

（1 b）如果患者存在營養高風險，且不適合 EN，則應當立即給予 PN。（強烈推薦，中等證據）

（2）補充性 PN 只有在 EN 進行 7～10 天之後，由 EN 提供熱量及蛋白質達不到需要量的 60% 時才予考慮。EN 進行不足 7～10 天就給予補充性 PN 不能改善預後並可能對患者有害。（強烈推薦，中等證據）

（3）對接受 PN 的患者，最初 7～10 天可考慮輕度供應不足（只提供 80% 能量需求和完全的蛋白供應），之後再將能量供應增加至目標值。（常規推薦，低等級證據）

（4）不應使用外周 PN，因其可導致 PN 使用不當，靜脈炎高風險，並通常導致營養治療不足。（常規推薦，極低等級證據）

（5 a）PN 患者可以 EN 時應逐漸轉換，隨著 EN 的耐受提高、餵養量增加，應逐漸減少 PN 量至停用，以防營養過量。（常規推薦，極低等級證據）

（5 b）當 EN 提供＞60% 的能量及蛋白質需要時可停止 PN。（常規推薦，極低等級證據）

問題八：患者處於臨終期是否需要特殊營養治療？

（1 a）臨終期患者是否需要放置胃造瘺管由患者及家屬自行決定，儘管營養治療對改善預後效果甚微。（常規推薦，極低等級證據）

（1 b）無論預後如何，行胃造瘺術取決於建立胃腸通路並進行 EN 是否符合患方需求。哪怕只是為了改善生存質量、方便餵食喂水及服藥，便於將患者從醫院轉至離家近的機構，均可以考慮進行經皮胃造瘺術。（常規推薦，極低等級證據）

（2）在臨終狀況下並不要求醫師進行營養治療，因為一旦開始就很難決定停止（所以並不強迫醫師提供無依據的治療）。（常規推薦，極低等級證據）

（3 a）如果晚期腫瘤患者要求，可經胃腸道提供營養治療。（常規推薦，極低等級證據）

（3 b）此種情況下提供 PN 只會產生有害後果，應嚴格禁用。（常規推薦，極低等級證據）

（4）如果醫生由於倫理方面的原因而很難對某個臨終患者進行處理，他可以將患者轉介給具備相同資質並願意接手治療的其他醫生。（常規推薦，極低等級證據）

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