略論中藥的配伍運用（三）

二、 以升降浮沉為綱的用藥配伍

1. 升降氣機

是用於氣機阻滯諸證的一種治療方法。其用藥配伍，屬於理氣劑的一部分。具體運用，有升降肺氣、升降脾胃、升降腸痹等，可以運用於上、中、下三焦諸病，但亦有一定的局限性，僅適應於某幾種特定的證候。

（1） 升降肺氣（升降法）：「升」是指宣通氣機，「降」是指肅降肺氣，有時亦稱為「開降法」。這裡的重點，是針對肺氣鬱滯而言。葉天士常稱之為「輕苦微辛」法，嘗用治咳嗽、胸痞等症。藥物配伍，如以桔梗配枳殼、枳殼配鬱金、杏仁配厚朴、杏仁配蘇子等，治療肺氣鬱滯、咳嗽不暢、咯痰不爽、胸中痞悶等症。當然，肺氣鬱滯，尚有表裡寒熱之分，還需根據當時病情，突出重點，有個主導治法，但這些藥物，則是重要配伍，而且偏於實證者用的較多。又如外邪束縛於肺，表氣不得宣通，肺氣因而上逆，形寒咳嗽，甚至喘逆，亦常運用這種藥物配伍，葉天士所謂「辛以散邪，佐微苦以降氣。」例如薄荷、蘇梗與枳殼為伍，蘇梗、杏仁與桑白皮為伍，前胡、橘核與枳殼為伍，麻黃、杏仁與射干為伍等等。尤其最後一組配伍，對「寒包火」的咳嗽音啞很有效。肺火重者，還可加用石膏、甘草，即麻杏甘膏湯加射乾的方法。

此外，脅痛一證，亦有部分病情運用升降法的。因為脅下兩旁，是陰陽升降之道路，升降乖常，氣機郁滯可以出現脅痛、咳嗽，咳引痛甚，並見寒熱往來等症。治以升引肝膽清陽，與泄降肺氣相合，使升降復常，氣機疏通，脅痛等症亦能自除，用藥配伍，如柴胡與枳殼、川芎與枳實、青蔥管與旋覆花、白蒺藜與枇杷葉、鬱金與杏仁、橘葉與川貝等等，常在臨床上運用。

（2） 升降脾胃（升清降濁）： 葉天士說：「脾主升清，胃主降濁」，「脾宜升則健，胃宜降則和」。升降如常，則脾胃的納谷運化功能正常，而榮衛氣血的生化之機亦興旺。假如脾氣不能升運，胃氣不能順降，便成為中焦氣機痞塞之病，常見納谷不香、谷入少運、脘腹痞脹、大便不爽等症，即為「痞」、為「脹」。常用藥物配伍，如白朮與枳實為伍，一以升運脾氣，一以泄降胃濁；谷入化遲的。可加神曲、麥芽以助消化；脾胃氣滯、納少痞脹為甚的，可加木香、砂仁以開胃消脹；胃虛生痰的，可加半夏、茯苓以和中化痰等等。這是張潔古的首創。至於益智、乾薑與半夏、茯苓配合，醒脾和胃，扁豆、甘草、粳米與沙參、麥冬、石斛為伍，益脾氣以助升運，潤胃陰而使順降，又為葉天士的擅長。又如用柴胡、升麻、羌活、獨活、防風等，升清陽而鼓舞胃氣上行，配合枳實、厚朴、茯苓、澤瀉、黃連、黃柏等，理氣除濕瀉火而降濁氣，這又是李東垣的獨到經驗。這種配伍，常用於昇陽益胃湯、柴苓飲等，這亦是升降脾胃的一個常用方法(可參閱後文「甘溫益氣之劑」)。

（3） 升降腸痹： 這種藥物配伍，主要用於腸痹便秘之症。大腸為傳導之腑，應該排泄大便，通暢腑氣。假如腸腑痹阻，大便不行，則升降之氣窒塞，濁氣不能下降，清氣不得上升。治以升降法，是流通腸道氣機，恢復通降之常者，為治療便秘的一種特殊方法。藥物配伍，如升麻與枳殼為伍、升麻與檳榔為伍，升清陽而寬腸下氣；升麻與澤瀉為伍、升麻與牛膝為伍，升清氣而開泄腎邪；升麻與大黃為伍、羌活與大黃為伍，升清陽而通降腑氣；升麻與當歸為伍、升麻與桃仁為伍，升清氣而滋潤腸道，等等。這些配伍，多見於通幽湯、濟川煎等。這是區別於一般的攻下法，而以升降氣機為通便之用者。

尚有一種突然腹痛便秘(例如急性腸梗阻)，繞臍絞痛，腹脹拒按，上不能納，下不得通，煩躁不寐，脈弦滑，舌紅，苔厚濁膩，屬於大實痛滿，但以氣滯為甚者，不能徑取攻下，攻下反致嘔噦生變，此時可用升降法，獲得療效。藥物配伍，如以柴胡與枳殼相合，或升麻與檳榔相合，升降腸胃氣機，再配伍川連與木香，辛開苦降；石菖蒲與蜣螂蟲，開竅通腸痹；萊菔子與檳榔，破氣導滯，能使氣機流通，連連矢氣之後，再加芒硝以破結通腑；或羌活與大黃合用，大便通而痛脹均去，腸痹亦自愈。這些配伍方法，常見於四逆散加減方、小柴胡加芒硝湯、通幽湯、潤腸丸等。

2. 開上通下（腑病治臟，下病上取）

開上通下的用藥方法，亦用於大便不通，或者小便癃閉。由於氣機不通所致者。這種病情，不能用一般的通便或利尿方法，因為病變的重點在於無形氣滯為主，只有宣通肺氣，使氣化能夠下及，才能達到大便通、小便利的目的。這種治法，有時亦稱為「腑病治臟」或「下病上取」。臨床運用，如治療腸痹便秘，病情較之燥屎堅結，實熱不通者，稍輕一等，但往往便秘不通，五、七日或十日一解(亦有突然便秘不通的)，胃不欲納，食亦難下，脘腹痞滯，自感一身之氣澀滯不爽，用開肺氣以通大腸的方法，取臟腑表裡相應之意。常用藥物配伍，如杏仁、紫菀、枇杷葉、蔞皮配伍枳殼汁、蘇梗汁、桔梗汁等、使肺氣宣通，則大便亦自調。這種方法，葉天士是用得很熟練的。又如肺痹咳喘、氣逆胸悶，煩躁口渴，小便不利；或者肺痹之症不明顯，但亦見小便不通，少腹脹急。治以宣肺清肺，理氣化水，使肺氣通調，則小便亦自利。因肺為水之上源，主一身之氣，氣行而水亦自化。常用藥物配伍，如杏仁、紫菀、桔梗、通草配升麻等；如挾表症，則伍以解表葯，如麻黃、甘草、柴胡、前胡、如挾熱邪，則伍以清熱葯，如黃芩、梔子等，往往能不利小便而小便自通。此法如合吐法同用，亦稱為「提壺揭蓋」法。

3. 提壺揭蓋(以升為降)

所謂「提壺揭蓋」是用吐法治療小便不通。小便不通，有因氣機閉塞、升降不行而致者，朱丹溪首創此法加以治療。他解釋此法的用意是：「吾以吐通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。」後人形象地比喻為「提壺揭蓋」，亦有稱之為「以升為降」者。如張景岳說：「多服探吐以提其氣，使氣升則水自降也。」具體運用，如小便不通，而見氣虛證者，用參、術、升麻等，先煎服湯藥，而後取吐，或就參芪葯中調理吐之；小便不通而見血虛者，用四物湯先服後吐，或就芎歸湯探吐之；小便不通，而見痰多者，用二陳湯先服，後探吐之；小便不通，而見痰氣閉塞者，用二陳加香附、木香探吐之。蓋吐以升提其氣，氣升則水自降，亦即氣行水化之意。至於實熱小便不通，當用通利方法，如八正散之類，使大便通而小便亦自通，所謂開後竅以通前竅，這是另外方法，不在此例。

4. 上病下取（臟病治腑）

上病下取的藥物配伍，主要是用瀉火通腑之葯，以治上部諸病，尤其是實火所致的頭痛目赤、口舌腫痛，以及痰火喘促等症。例如肝火風熱上沖，頭痛目赤，昏暈耳鳴，目中火出，大便不通，脈弦數實者，常用酒制大黃，黃連、龍膽草等，直折火邪，抑之使下，則頭痛自止。方如青麟丸、瀉青丸的配伍。又如風溫時毒上犯，頭面暴腫，焮赤作痛，咽喉腫痛，煩熱口渴，大便不通者，常用疏風清熱解毒，瀉下實熱，則脹痛均消。方如普濟消毒飲加大黃的配伍。又如心胃之火上逆，口舌腫痛，口氣臭穢，甚至咽喉腫閉，口腔糜爛，心膈煩躁，小便赤澀，大便不通者，常用大黃、黃連、連芩等，瀉心火而泄胃實，則舌腫口糜均消。方如三黃丸的配伍。又如痰火上擾，肺氣被壅，喘咳痰壅。面赤口渴，小便短澀，苔黃，脈滑者，常用大黃、青礞石等，瀉火除痰，則喘平痰化。方如礞石滾痰丸的配伍。這些治法，實際是清火法與瀉下法的結合，而靈活運用者，清火是苦寒直折，瀉下亦是瀉火併不專於下實。同時，這些病變亦往往見於陽盛火旺之體，腑實者較多，可以瀉火見效，但亦有易於反覆發作的。如證見臟氣不足，即不能運用此法。

5. 輕可去實

「輕」是指用輕宣理氣藥物(亦包括藥味歹而用量輕)，「實」是指邪實氣實。即以輕靈之葯，治療邪實氣實之證。這種治療方法，能夠多方面運用於相應的病情，但大都以上焦病變為主者。如用於風寒外感的表實證，取辛溫輕宣發表之葯，如麻、桂與杏、草等為伍，使肺氣宣通，風寒之邪隨汗而解，表實證亦隨之解除。這種用藥配伍，與辛甘發散意義略同。又如用於風邪犯肺，咽痛音啞，喉痹肺閉者，取辛以散邪，苦以降氣，如牛蒡、薄荷、馬勃、銀花、射干、山豆根等配伍杏仁、桔梗。葉天士常謂：「無形之邪，口鼻吸入，上竅閉塞，只宜輕清宣肺。假如清火寒降，直入腸胃，與咽中無關」。如其是寒重熱郁者，可加麻黃、蘇梗等以散寒邪；鬱熱甚者，可少加馬兜鈴、黃芩等以清泄肺火。又如用於肺痹，上見喘咳痰壅、下見小便不利者，取宣肺化氣，如麻黃、杏仁、桑皮、桔梗、苡仁、茯苓皮等，宣通肺氣，則氣化水行，喘咳平而小便亦自通。又如用於動怒氣逆，肝失疏泄，肺失肅降，形成肝肺俱實，一身之氣上逆。證見上氣喘急，胸脅膂脹，二便皆阻，所謂「肝氣犯肺」之證者。取輕清宣利，疏降氣逆，如枇杷葉、旋覆花、桑皮、蔞皮、杏仁、貝母、蘇子、降香等為伍，能使肝氣化，肺氣降，而喘急亦平，胸協寬舒，二便亦通調。這是一種靈巧方法，理氣而無香燥之嫌，氣實在於斡旋氣機者。

6. 逆流挽舟

是指用升散藥物治療下痢的方法，為喻嘉言所首創。喻氏認為，夏秋傷暑濕熱之下痢，與傷寒同例，必從外而出之，即從汗先解其外，後調其內。首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里。如其失於表散，則外邪陷里，俱從痢出，其痢不易治。同時，痢疾是手足陽明(指胃與大腸)之病，下痢奔迫，水谷之氣由胃入腸，疾趨而下，開始是少陽生髮之氣不伸，繼而是隨痢轉致下陷，所以治痢泛求三陽，不如專求少陽， 生髮之氣升舉，則水谷化生精微，輸泄有度，而無下痢奔迫之苦。因此，主張用「逆流挽舟」法，即對痢疾水谷下流之病，挽之升舉從表而解，猶如在逆水中挽舟上行。具體藥物配伍，是用羌活、獨活、柴胡、前胡等，辛平達表；配伍枳殼、桔梗，升降氣機；更加人蔘以扶正達邪，主方即為人蔘敗毒散的配伍。甚至對久痢下陷，陽邪陷入陰中，喻氏亦用此法，溫覆取汗而愈。這對治痢來講，是一個新辟的途徑，尤其在痢疾初起，兼挾表症者，有一定的療效。這種治法，當淵源於李東垣的以昇陽方法治泄瀉，是頗有啟發意義的。余在臨床治痢症挾熱者，以銀花、地榆易羌、獨；氣滯者，以木香、黃連相代，每多獲效。此法較之見痢即導滯者，似勝一籌，但對熱毒痢病情，不甚適合，喻氏亦別有方法。

7. 釜底抽薪

釜底抽薪的治療方法，主要用於中焦熱盛之證，如熱性病過程中的高熱持續不退，口渴引飲，煩躁多汗，大便秘結，舌蘇苦黃而燥，脈實有力等，即陽明實熱症。其熱之盛，猶如釜中沸騰之勢，通過瀉下方法，比如釜底抽薪，則其熱自退。常用藥物，如以大黃、芒硝等配伍枳實、甘草，通腑泄熱，使邪氣有去路，則邪熱亦退。方如調胃承氣湯等的配伍。但須注意，這裡的重點是在於以瀉去熱。又如上中二焦邪熱熾盛，不得宣洩，心胸煩熱， 口乾舌焦，面赤頭痛，口舌生瘡，咽痛吐衄，便秘溲赤， 以及小兒急驚等，即胸郁膈熱證。用大黃、芒硝與薄荷、竹葉、黃芩、梔子等為伍，使下焦得通，則上中二焦之熱亦隨之清泄。方如涼膈散的配伍。亦具有上述方法的同樣意義。

8. 行氣降氣

「行氣」是行散氣滯，「降氣」是降下逆氣。這些用藥配伍，均屬於「理氣」之劑。在臨床運用行氣和降氣，是各有所主的，但有時亦是相輔而行，不能截然分割。常用的行氣藥物配伍，臨床經驗很多。如對肝氣鬱滯、胃失和降之證，見胸脘痞悶，脅肋作脹，噯氣作惡，得噯寬舒，矢氣亦暢，胃不思納，谷入作脹等症，用理氣解郁，舒肝和胃之葯。如川芎與香附、佛手與白蒺藜、枇杷葉與橘葉、鬱金與貝母、柴胡與薄荷、柴胡與白芍、蘇梗與厚朴花等，再配伍一些姜半夏、橘皮、茯苓、神曲、砂仁、谷芽、麥芽等，這是肝胃氣滯的常用藥。又如對肺氣鬱滯，見咳嗽胸悶，咯痰不爽，咳引胸痛等症，用理氣宣肺，化痰止咳之葯。如荊芥與前胡、桔梗與枳殼、姜半夏與橘皮、前胡與佛耳草、蘇梗與杏仁、杏仁與貝母、蔞皮與法半夏、礬鬱金與法半夏、枇杷葉與冬瓜子、杏仁與苡仁等為伍，亦是肺氣不宣的常用方法。又如氣滯於厥陰，見少腹作脹，疝氣作痛，二便不暢；婦女則經前乳脹，乳房結核，痛經，月經不調等症。用疏泄厥陰、理氣調經之葯，如青皮與木香、香附與烏葯、川楝子與延胡、荔枝核與橘核、荔枝核與香附、川楝子與小茴香、小茴香與當歸、桂枝與白芍、川芎與當歸等配伍，又是肝氣鬱滯的常用藥。

至於降氣藥物的配伍，如對七情氣逆，尤其是肝氣上逆，沖胸犯肺，發作較劇者，見胸膈悶脹，上氣喘急，欲噯不得，卧不安席，煩悶不食等症。上文「輕可去實」的方法已不適用，急則治標，必須破氣降逆。葯如檳榔、木香、烏葯、沉香。葉天士善用降香汁、香附汁、鬱金汁、枳殼汁等，調和一些兼顧正氣之葯。取四磨飲、五磨飲等配伍方法。或胃氣上逆，見噁心嘔吐，胸脘痞悶，胃不欲納，谷入作脹，泛泛欲吐等症。治以和胃降逆。葯如半夏與生薑、橘皮與竹茹、砂仁與檀香、藿香與蘇梗、蘇葉與川連，枇杷葉與蘆根、旋覆花與代赭石等。取二陳湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯等配伍方法。如胃氣上逆，表現為呃逆者，以上和胃降逆之葯同樣可以選用，尤其是半夏、生薑、橘皮、竹茹等，但每以丁香、柿蒂等為主葯，降逆止呃。或肺氣上逆，見氣喘咳嗽，痰多氣逆，胸膺痞悶，咽癢氣塞，喉中有痰鳴音，甚至噁心欲吐等症。治以降逆平喘。葯如射干與麻黃、麻黃與杏仁、前胡與白前、蘇子與厚朴、厚朴與杏仁、旋覆花與蘇子、桑皮與黃芩、當歸與蘇子、厚朴，或加白果、肉桂等。取三拗湯、射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯等方法，應隨病情的寒熱虛實而調劑配伍。

此外，繆仲淳的吐血三要法中，有「宜降氣，不宜降火」之論（其餘二法是「宜行血，不宜止血；宜補肝，不宜伐肝」），認為「氣有餘即是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣。」主張用韭汁、降香、蘇子等下氣，配伍白芍、炙甘草制肝；枇杷葉、麥冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺；苡仁、山藥養脾；棗仁、茯神養心等。這是善於運用降氣方法，並用以治療血證者。