金匱要略研究（連載十一）

金匱要略研究

胸痹心痛短氣病脈證治第九

金匱要略中的胸痹、心痛與現代醫學的「冠心病、心絞痛」相關嗎？學習研究本篇，首先就要解決這個問題。

以下摘自《中西論談「胸痹、心痛」新解》（來源：《中華現代中醫學雜誌》作者：朱仲余，張健2008-5-30）：

從《金匱要略》中對「胸痹、心痛」的臨床表現和用藥上的特點，來分析「胸痹、心痛」是否與現代醫學「冠心病、心絞痛」有關。

4.1臨床表現:《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》對「胸痹、心痛」全篇證治描述如下：「胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之」。「胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之」。「胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人蔘湯亦主之」。「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；桔枳薑湯主之」。「胸痹緩急者，薏苡附子散主之」。「心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之」。「心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之」。從以上可以清楚地看到，當時「胸痹、心痛」的臨床表現：如「喘息咳唾，胸背痛，短氣，胸痹不得卧，心痛徹背，背痛徹心，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，胸中氣塞，諸逆心懸痛等」。其中「痛、痹、痞、滿」表達了疼痛輕重的不同。而「心痛」的癥狀描述較多，如「心痛徹背，背痛徹心，心中痞氣，脅下逆搶心，諸逆心懸痛等」。古時認為劍突部是心所在的部位，故該部疼痛稱之為「心痛」。而現代醫學認為劍突部是胃的部位，故以上可以理解為「胃（心）痛徹背，背痛徹胃（心），胃（心）中痞氣，脅下逆搶胃（心），諸逆胃（心）懸痛等」。其他所謂的「喘息咳唾，短氣，不得卧，胸滿，脅下逆搶心，諸逆心懸痛，徹背，徹心……。」等，是描述了當時中上腹部與胸部疼痛的狀態及其伴隨癥狀。清：吳謙等在《醫宗金鑒》中對「胸痹、心痛」作了進一步的解釋：「心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休……」。「……胸痹之病輕者，即今之胸滿。重者，即今之胸痛也。」從以上臨床表現分析：「胸痹」類似現代醫學中的呼吸道、胸膜疾病的臨床表現，而「心痛」類似上消化道疾病的臨床表現。

現代醫學中「冠心病、心絞痛」典型的臨床表現：是突然位於胸骨體上段或中段後壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側，達無名指和小指，或伴有瀕死的恐懼感，或虛汗淋漓、面色蒼白等。而不典型的臨床表現：其疼痛可位於胸骨下段、左心前區或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部、或右前胸，疼痛很輕或僅有左前胸不適、發悶等。但「冠心病、心絞痛」臨床癥狀很多，其主要特點：(1)活動後臨床癥狀加重，迫使病人立即停止活動。(2)發作的時間很短，常在數秒或數分鐘內，很少超過15 分鐘。(3)發生前往往有明顯誘發因素。故東漢末年「胸痹、心痛」的臨床表現，與現代醫學「冠心病、心絞痛」的臨床表現有天壤之別，是兩種不同疾病的臨床表現。

4.2用藥特點「冠心病、心絞痛」是現代常見疾病，造成該病發生的病因很多，由於冠狀動脈粥樣硬化、狹窄，心肌缺血、缺氧而造成的心臟疾病，當前治療，一般多在控制造成本病發生的病因基礎上，以擴張冠狀動脈為主，而在應用中藥方面多以活血化瘀類藥物為主。而《金匱要略》在治療「胸痹、心痛」的藥物中沒有一味是活血化瘀類藥物，而用的湯藥多是利氣化痰、溫中祛寒、或補氣扶正等一類藥物，如栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人蔘湯、茯苓杏仁甘草湯、桔枳薑湯、薏苡附子湯、桂枝生薑枳實湯、烏頭赤石脂湯等。從以上湯藥來分析，更適合用於呼吸道、消化道疾病，而用於「冠心病、心絞痛」有些牽強。

後世醫家對「胸痹、心痛」有了不斷的認識，在治療「胸痹、心痛」時逐步加用了活血化瘀類藥物，中醫有「久病必瘀」，「久病入絡」的理論，該理論適合於任何慢性疾病，活血化瘀類藥物也適用於任何慢性疾病的治療。故後世醫家在治療「胸痹、心痛」時應用了活血化瘀類藥物，不能以說明「胸痹、心痛」就是「冠心病、心絞痛」。

「胸痹、心痛」是以胸部及中上腹部疼痛為主要特徵的疾病。「胸痹」常伴有「喘息、咳唾、短氣、氣塞」等癥狀，治療上多以利氣化痰類藥物。而「心痛」臨床表現多樣化，疼痛劇烈而時間持久等，治療上多以溫中祛寒類藥物。從現代醫學來分析，「胸痹、心痛」可能表現在兩個方面病變；一為呼吸道胸部病變，二為上消化道胸部病變。

故「胸痹、心痛」與「冠心病、心絞痛」是兩個不同時代，不同性質的疾病。

以上為摘抄；

今教材則對胸痹的現代解釋比較模糊，或者說比較多的採用古中醫術語，有意迴避或模糊了本篇與冠心病心絞痛的聯繫；使學習金匱要略無法有效的聯繫現代的臨床。

關於心臟病的講解，老師的《醫學中西結合錄》講解很清楚；可以放在這裡：

心臟病最常見的癥狀喝體征是：1、呼吸困難、下肢水腫、不能平卧；2、胸滿心前區疼痛甚至瀕危感；3、心悸等。第一組癥狀常見於心衰。第二組癥狀見於心絞痛喝心肌梗死。心律失常常可見心悸，但心悸可見於各種心臟病喝其他疾病。

關於心絞痛心肌梗死的診斷在上文已經講的很清楚；不重複。

關於心肌炎的診斷：原則是，同時出現心律失常、心前區疼痛（卻非典型心絞痛）和心力衰竭就要高度懷疑心肌炎。

心臟病的內科治療主要是糾正心力衰竭、緩解心絞痛、控制心肌梗死範圍的擴大、控制心肌炎和糾正心律失常。

少數心絞痛可以很嚴重，多數不很嚴重，用擴張冠脈葯大多速效。暫時緩解後，要堅持病因治療——常伴有高血壓和動脈硬化。

心肌梗死可以沒有癥狀，但大多數病情危重，隨時可以猝死，需要緊急搶救。一旦診斷明確，最好住進監護病房。

心衰糾正比較複雜。治療心衰最常用的西藥配伍是強心藥和雙氫克尿噻利尿。強心藥對高心病心衰的療效最好。慢性瓣膜性心衰常伴有嚴重心律失常，糾正嚴重心律失常最常用的也是強心藥，但他最適用於心房纖顫伴心動過速（心動過緩者禁用）。西醫用阿托品等提高心率，但療效不可靠，副作用又多，這時最需要結合中藥來治療。

沒有心衰的心律失常，不一定有心臟器質性病變，起因也不一定是心臟。

補益類中藥大多有強心作用，其在以人蔘、附子、熟地、黃芪、五味子、桂枝為最常用，他們也大都可以調整心率。川芎、丹參等用於冠心病已經是常識。

我認為，本篇的胸痹為病名，心痛、短氣為癥狀。

從臨床表現分析：「胸痹」類似現代醫學中的呼吸道、胸膜疾病的臨床表現，而「心痛」類似上消化道疾病的臨床表現。

心痛是心區疼痛；從上文意，則為胃疼；或呼吸系統與消化系統的胸部疾患。

短氣與上氣的區別？

短氣，指因呼吸短促而不相接續的情況。

上氣為咳嗽嚴重，只有咳出之氣，而幾乎沒有吸氣了；形容咳嗽至極。

短氣為呼吸氣短，上氣為咳嗽氣逆。

以下為原文：

師曰：夫脈當取太過不及.

解讀：

本條應該是脈診的總綱；

中醫醫生摸脈診病，就是找到脈的「太過與不及」,此為病脈，病之所在；

陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。

解讀：

本條以脈象來分析胸痹病的原因；

陽微也稱陽虛，病在上焦；則指示我們：陽脈為寸、陰脈為尺；

弦脈為病脈。陽脈主上焦，陰脈主下焦。

胸痹癥狀的部位就是在上焦。

平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

解讀：

本條講的是，平人就是沒有明顯癥狀的人；

講短氣為實，此實則為邪氣，是講對短氣的判斷；

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。

　解讀：

本條的胸痹是病，後面的是癥狀；

就是癥狀為「喘息咳唾，胸背痛，短氣」；脈診為：「寸口脈沉而遲，關上小緊數」；即病在上焦中焦；不言下焦，則為下焦不是病脈。

癥狀分三個：1、喘、咳；2、胸背部痛；3、呼吸氣短。此為診斷胸痹的三大癥狀。

胸痹；不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

　解讀：

本條的胸痹應該比上一條的癥狀更加嚴重「不得卧，心痛徹背」；

一個是疼痛比上一個更加嚴重「心痛徹背」，就是心痛從前心刺穿後背樣的疼痛。一個是呼吸嚴重受阻，其現象就是「不得卧」。

則增加半夏了。

按照前文的解釋，此處的心痛，應該是胃疼。以下同。

胸痹：心中痞，留氣結在胸，胸滿；脅下逆搶心。枳實薤白桂枝湯主之；人蔘湯亦主之。

　解讀：

本條是胸痹病的輕症；分兩種：

1、心中痞，胸滿

原文的解釋是「留氣結在胸，胸滿」；就是氣痞，虛症；與半夏瀉心湯的心下痞按之軟；一個在心中，一個在心下；位置高低的不同；說明一個在胃上部，一個在胃下部；

2、脅下逆搶心

書本解釋為「脅下氣逆上衝心胸」；

我的理解就是兩脅部位的疼痛牽引胸部的疼痛，稱「逆搶心」；

治療也分兩種：心中痞，則人蔘湯；脅下逆搶心，則枳實薤白桂枝湯；

與半夏瀉心湯比，本湯劑應該有胸部的疼痛，即胸痹癥候。

胸痹：胸中氣塞，短氣。茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。（《肘後》《千金》雲治胸痹，胸中諨踾如滿，噎塞習習如癢，喉中澀，唾燥沫）

　解讀：

本條的胸痹癥狀為：「胸中氣塞、短氣」；就是以短氣為主；短氣就是呼吸短促，又與咳嗽喘氣不同；

本條的胸痹沒有胸部疼痛的癥狀或胸痹的疼痛很輕微。單純的胸部有水氣。

治療以茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之　　　　

胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

解讀：

本條的緩急應該理解為「緩解胸痹的急性疼痛」，而採取的治標之法。即本散劑主要是疼痛癥狀迅速的緩解；然後再圖治本之法。　

心中痞，諸逆；心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。

解讀：

本條少了「胸痹」這個前置詞；

「心中痞，諸逆」是心胸部位的諸種不適；沒有具體癥狀；

「心懸痛」，證名。就是心痛而有懸盪感的癥候。多因水飲、寒邪、氣逆所致；

合起來，就是桂枝生薑枳實湯治療胃（心）懸痛的方子。

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。

解讀：

這是胸部的貫通的疼痛；並且是無休止的疼痛；所以才這麼說；是胸痹的重症。

按照最新解釋，應該是胃疼了；是胃寒疼痛。

也應該是急則治標之法了。

九痛丸治九種心痛

　解讀：

本條就有些泛泛而談了，不足為用。

也是治標之法，對急性疼痛的緊急處理方法；也是以上兩種方法都無效的情況下的應急方子。

總結：

1、本章論述的胸痹諸癥狀，不是所謂的「真心疼」，也就是與現代西醫的「冠心病心絞痛」不同；

2、本章講述的是胸部的疼痛疾患，引起疼痛的原因，是消化系統、呼吸系統等的疾患；「胸痹」類似現代醫學中的呼吸道、胸膜疾病的臨床表現，而「心痛」類似上消化道疾病的臨床表現；不要拿所謂的古方來治療今天確診的冠心病。

3、本章主要治療的胸痹，就是胸部有疼痛的相關疾患；臨床以癥狀為準，注意甄別冠心病。

2017-12-15初稿