張雲鵬-中風中醫論治

中風一病，已佔我國城市人口死亡原因之首位。筆者近三年來，收治中風病人多例，現據資料完整之178例進行如下分析，試以探討本病之證候類型及治療規律。

臨床分析

(一)性別與年齡：本組共178例，其中男性119例，女性59例，男女之比約為2：1，年齡40歲以下者5例，佔3%，40-49歲13例，佔7%，50-59歲44例，佔25%，60-69歲的62例，佔35%，70歲以上54例，佔30%，其中以60歲以上者發病率為高。

(二)病因：本組有高血壓病Ⅱ、Ⅲ期者131例，佔74％；腦動脈硬化者40例，佔22%；冠心病合併腦血管硬化5例佔3%；風心病1例佔0.5%：原因不明1例佔0.5%。

(三)西醫分類：出血性中風49例佔27%，其中腦溢血43例，蛛網膜下腔出血6例；缺血性中風129例，佔72%，其中腦血栓形成97例，腦栓塞1例，一過性腦缺血31例。

(四)中醫辨證：中經絡122例，佔總數的69%。分為三個類型：1.痰證27例佔22%，其中濕痰者21例，熱痰6例。2.瘀證32例佔26%，其中氣虛血瘀者21例，氣滯血瘀者11例。3.風證63例佔52%，其中陽亢風動44例，陰虛風動19例。中臟腑者56例佔總數的31%。分為二種類型：1.閉證42例佔75%，其中陽閉31例，陰閉11例。.2.脫證14例佔25%，其中陽脫12例，陰脫2例。

(五)治療法則：1.中經絡者共120例計有三法：用豁痰通絡法28例佔23%，活血化瘀法33例佔28%，平肝潛陽法59例佔49%。2.中臟腑者共49例計有四法用芳香開竅者14例佔29%，豁痰宣竅法14例佔29%，回陽固脫法11例佔22%，通腑攻下法10例佔20%，尚有9例患者系西藥主治。

(六)療效：1.基本治癒，癥狀與體征基本消失，能獨自徒手步行，生活自理者66例佔37%。2.顯著好轉，癥狀與體症明顯好轉，能步行者62例佔35%。3.未愈者，癥狀體征無明顯改善者4例佔2%。4.死亡46例佔26%。其中中臟腑者41例，中經絡者5例，往往因合併腸麻痹、冠心病心肌梗塞、肺部感染等。

體會與討論

(一)證候劃分考慮經與緯

中風病是一複雜多變的病種，目前還沒有一個統一的分類方法及辨證分型的標準。《內經》雖無中風之名，但有「厥證」、「煎厥」、「大厥」、「薄厥」、「喑痱」、「偏枯」的記載，頗與中風病相似。《金匱要略·中風歷節病脈證並治》篇將中風分為中絡、中經、中腑、中臟四類。我們曾採用此法，作為治療常規證候類型劃分的依據。因為考慮先細合粗較易，先粗分細則難。孫思邈《千金方》將中風分為偏枯、風痱、風懿、風痹四類，但風痹一證，其云：「風寒濕諸痹類風狀，風勝則周身走注疼痛，寒勝則骨節掣痛，濕勝則麻木不仁」，則屬風濕關節為病，與現所稱中風無關。至於元《醫經溯洄集·中風辨》將中風分為真中風與類中風二類，與唐宋以前主張外風說，金元以後多持內因論有關，實質上是將兩論作調和折衷之說。由於內因得到普遍重視，故類中風之稱，亦為醫者運用。

近有人主張以病機來劃分證候類型如曾氏分為陰虛陽亢、肝陽生風類、血虛生風類、陰陽兩虛類。也有人以病程來劃分第一期、第二期、第三期。但這些方法往往不能反映本病的特徵，因此，我們以中經絡，中臟腑為經，以痰、瘀、風、閉、脫為緯，來劃分證候類型，是符合臨床要求的。

(二)卒中救治圍繞清與寧

中臟腑者以神志不清為特徵，搶救之法應圍繞清與靜，積極採取措施，使「不清」轉化為「清醒」與「安寧」。根據我們的臨床實踐體會約有四法：

1.芳香開竅法：中風閉證是以邪實壅盛為主，此因風陽暴張，氣血上逆，挾痰蒙閉清竅，遂突然神志不清，橫竄經絡，絡道瘀阻，則見偏癱、口眼歪斜等症。按熱象之有無，又分為陽閉與陰閉，治當分涼開與溫開，正如尤在涇所說：「風邪中人，與痰相搏，閉其經隧，神暴昏，脈暴絕者，急與蘇合、至寶之屬以通之。蓋惟香葯，為能達經遂通神明也。」

如風陽挾痰火內閉，治以辛涼開竅，可用安宮牛黃丸、至寶丹、牛黃清心丸、醒腦靜注射液或麝香0.1克，牛黃0.3克，冰片0.3克研末送服，佐以清肝熄風之品，如鉤藤羚羊，石決明，黃芩，菊花等。

如肝風挾痰濕上壅內閉：面白唇清，痰涎壅盛，舌苔滑膩，脈沉滑此為陰閉。治以辛溫開竅，可用芳合香丸，佐以熄風豁痰之葯如天麻，鉤藤，菖蒲，鬱金等。

2.通腑攻下法：卒中大多見肝陽暴亢，痰風上擾，血隨氣逆，血菀於上，正如《內經》曰：「血之與氣，並走於上，則為大厥」。治應急使血之氣向下並走，方能急流挽舟。臨床上往往可見便閉不通，口有濁味，舌苔黃膩或黃燥；此時濁氣上熏，肝陽火更盛，心神受蒙難清，急於承氣湯攻下：亦可用生大黃30克水煎150毫升，保留清腸，每日一次，直至得便為度，番瀉葉亦可效。只有腑通熱泄，引血下行，氣隨血下，亦即釜底抽薪之意。下其燥結，熱即孤立，風即自消，邪熱燥結者，中焦氣機通，氣血運行條達，則中風諸症可隨之緩解。

3.豁痰開竅法：朱丹溪論中風「有氣虛、有血虛、有痰盛。」「西北二方，真為風所中者有之，東南之人皆是濕土生痰，痰生熱，熱生風也」。尤在涇說：「或因風而動痰，或因痰而致風，或邪風多附頑痰，或痰病有如風病，是以掉搖，眩暈倒仆，昏迷等證」。故提出：「逐痰涎」一法，滌痰湯和清心散二方，治痰迷心竅之證。

中風者常見喉中痰鳴，痰瘀壅盛，我們用竹瀝、萊菔汁。如風痰寒痰，可用小白附子，制南星,半夏,白芥子,皂莢。如痰熱則用貝母,竹茹,瓜蔞,天竺黃,青礞石,黛蛤粉等。亦可用猴棗散0.5g沖服,薑汁頻頻飲服,還可與菖蒲。鬱金同用,使痰濁除而心竅清,神明出而智慧爽。

4.回陽固脫法：中風脫證是以正不勝邪，陰陽離決為主，按陰陽離決之情，又分陽脫與陰脫以及失血氣脫之證，但以元報衰微。陽氣虛脫更為險惡。證見神昏不語，二便自遺，氣息低微，冷汗淋漓，目合口張，脈沉細欲絕，治當回陽固脫。速用人蔘，附子，龍骨，牡蠣，黃芪，五味子或四逆湯注射液。陰脫者，神志不清，目合口張，面赤，足冷，心煩不寧，脈大無根，可用人蔘，黃芪，熟地，山茱萸肉，元肉，山藥，枸杞，茯神，棗仁，龍骨，牡蠣，甘草等化裁，生脈散注射液靜滴。

由於中臟一證，病情複雜，變化多端，閉證脫證既有真假之分，又有淺深之別，有實閉似脫，實脫似閉；閉證和脫證可以互相轉化，又可以同時互見，如內閉外脫者，可人蔘、附子與羚羊，竹瀝，薑汁至寶丹，導痰湯等同用，應全面辨證，審證精確。

四法者，言其要領也，有一法獨用，有數法並進，還有涼血清熱，涼肝熄風，滋陰潛陽，活血化瘀諸法，亦當推究其因，辨別虛實，分清緩急，參合用之。

(三)治療始終抓住氣與血

中風《內經》稱之為「大厥」，《調經論》云：「血之與氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。」又稱為「薄厥」《生氣通天論》：「陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。」《景岳全書》：「凡風痰等證，當辨其在經，在臟，……然在經、在臟雖有不同，而回陰回陽，則無不本乎氣務，但知氣血之緩急，知陰陽之虧盈，則盡其善矣。若必曰某臟某經，必用某方某葯，不知通變，多失其真。」

清代汪廷珍說：「血虛者補其氣而血自生，血滯者調其氣而血自通，血外溢者，降其氣而血自下，血內溢者，固其氣而血自止。」

卒中期，多為氣血逆亂，肝風狂越，氣升血升、火升、痰升、直衝巔頂，或損傷腦絡，或瘀滯神明之腑而危證叢生。氣有餘便是火，氣橫逆必及血，故藥用清氣降火，折其肝風之源；潛陽涼血，有降逆止血之功，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯而血瘀者，當以理氣而化瘀。又有氣虛而血瘀者，當以益氣而活血；有痰瘀互結者，豁痰化瘀則有疏通經脈之力；還有血虛生風，治風先治血，血行風自滅。採用活血祛風，通經活絡之法，尤為恢復期常用之法。

近年來，對「活血化瘀」作了深入研究，同時對「瘀血」概念也有了新的認識，在中風的臨床治療上，取得了很多的寶貴經驗。特別對缺血性中風，開闢了廣闊的途徑。