【一起學習超聲教材，腹部篇】肝臟超聲診斷（上）

糾錯：2017年3月26日推送「超聲診斷常用術語與報告書寫」一文中，兩處編輯錯誤：1）第十六條第1點，應為「超聲診斷的思維方法」，錯誤輸入為「超聲診斷的四維方法」；2）第十六條第2點，⑶良性或惡性的診斷中，句末應為「可以提出進一步的診斷建議」，錯誤輸入為「可以提出進一步德診斷建議」。給您帶來不便，敬請諒解。

文字來源於《超聲醫學專科能力建設專用初級教材》——腹部分冊

國家衛生計生委能力建設和繼續教育中心/組織編寫

以下內容均為編輯逐字錄入，若有錯誤之處，感謝指正，敬請諒解

第一章緒論

（略）

第二章肝臟超聲診斷

一、概述

（一）解剖

肝臟是人體最大的實質性臟器。肝形態近似「楔」形，右端厚大圓鈍，左端薄而窄小。肝的外形與人的體形有一定關係，如矮胖的人，肝較寬呈橫位。肝實質表面有結締組織形成的纖維膜，除右葉後上方的裸區外均由漿膜覆被。

1.肝臟的位置及其毗鄰成人肝臟大部分位於右季肋部，部分位於上腹部和左季肋部。肝臟的體表投影大部分為肋骨覆蔽，在左右肋弓間露出，直接接觸腹前壁。肝的上界與膈頂同高，一般平右側第5肋間；下緣一般不超過右肋弓。肝有膈面、臟面和前、後、左、右四個緣。肝的膈面光滑隆凸，與膈肌相貼呈圓頂形，以鐮狀韌帶分左、右兩葉。臟面鄰接腹腔多個臟器並形成壓跡，有左右縱溝和中間一條橫溝，呈「H」形。橫溝為第一肝門，門靜脈、肝動脈、膽管和淋巴導管等由此出入。右縱溝前方為膽囊窩，內有膽囊，後方靜脈窩內有下腔靜脈通過；左縱溝前方為臍靜脈窩，內有肝圓韌帶，後方有靜脈導管窩，內有靜脈韌帶；肝圓韌帶和靜脈韌帶分別是胎兒期臍靜脈和靜脈導管的遺迹。肝前下緣是膈面和臟面的分界緣，為肝體表投影的下界，左高右低；後上緣較鈍，右緣鈍圓，左緣銳薄。肝右側緣緊鄰腹壁，左側緣則與胃、脾和左腎相鄰。

2.肝的血管和解剖學分區肝內主要有門靜脈、肝動脈、肝管和肝靜脈4套管道結構，形成Glisson系統和肝靜脈系統。

⑴Glisson系統（格利森系統）：由肝門靜脈、肝固有動脈和肝管共同組成，它們在肝內逐級分支並始終伴行，外有纖維囊包繞。

門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，匯合處位於胰頭和胰頸交界處的後方。門靜脈入肝後即分為左右兩支，分別進入左半肝和右半肝。門靜脈右支是門靜脈主幹的延續，長1~3cm，再分出右前支和右後支，分別進入肝右前葉和右後葉；在肝實質內，門靜脈右前支繼續分出右前上、下分支，門靜脈右後支則分出右後上、下分支。門靜脈左支橫行向左，走行2~4cm即轉角向前形成矢狀部，走行於臟面的左縱溝內，長約1~2cm；之後繼續發出左外上段支、左外下段支和左內葉支，形成「工」字形。門靜脈主幹內徑1.0~1.3cm，內徑可隨呼吸略有變化。

肝動脈起自腹腔動脈干。腹腔動脈是腹主動脈在腹腔內中軸線上的第一個分支，長1~3cm，末端分出肝總動脈、脾動脈和胃左動脈。肝總動脈在入肝前分出胃十二指腸動脈，主幹延續為肝固有動脈，到肝門後分為肝左、右動脈，隨門靜脈的相應分支分別進入肝左、右葉，並進一步逐級分支。

肝管由肝細胞間的微膽管匯合成小葉間肝管，進而逐級匯合成段間肝管和左、右肝管，左、右肝管在肝門部匯合成肝總管。肝管在匯管區與門靜脈、肝動脈伴行。肝總管長3~4cm，內徑3~5mm，在十二指腸韌帶外緣行走，位於肝固有動脈右側和門靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。

⑵肝靜脈系統：起源於肝小葉間靜脈，由肝小葉的竇靜脈相互吻合而成，之後逐級繼續匯合，最終形成肝左、中、右三支肝靜脈，引流肝的大部分血液，注入下腔靜脈，注入處內徑近1cm。

肝臟的解剖學分區主要根據肝內外的血管和韌帶等結構而劃分，是影像學定位和肝外科手術解剖學的主要依據。法國學者Couinaud提出的肝臟解剖學分葉分段法，是目前臨床上對肝的疾病進行較為精確地定位診斷和肝外科施行肝葉或肝段切除的基本依據。Couinaud分段法將肝分為左、右兩個半肝，進一步再分成五個肝葉（右前葉、右後葉、左內葉、左外葉、尾狀葉）和八個肝段（左外葉上、下段，右後葉上、下段，右前葉上、下段，左內葉和尾狀葉段），即Segment 1~8（S1~S8）；肝中裂是左半肝和右半肝的分界，以肝中靜脈、膽囊 - 下腔靜脈內緣的連線為標誌。肝葉、段的關係及其解剖標誌見表2-1和示意圖（圖2-1）。

（二）解剖變異

肝臟的解剖變異主要包括形態、位置和血管走行等異常。

1.獺尾肝或包圍肝獺尾肝（beaver tail liver）或包圍肝（wraparound liver）臨床不少見，約見於5%的成人。變現為肝臟左葉向左後方延長、彎曲，尖端跨越腋中線；延長部分肝組織與正常左外葉血管相連。形成機制是因為出生前肝臟營養來源於位於左葉間裂的臍靜脈；出生後臍靜脈閉合，門靜脈主幹與左支成銳角，肝左葉供血和生長發育弱於右葉，左外葉後部肝組織逐漸退化，遺留的殘跡內有完整肝組織和迷走肝管，形成狹長彎曲的肝左外葉。

2.利德爾葉利德爾葉（riedel lobe）是指肝的右下部向下如舌狀突出生長，發生率為男性2.1%、女性4.5%。

3.肝發育不良或發育不全可有肝右葉發育不全、左葉缺如、尾葉缺如等。

4.肝位置反轉常伴有心血管、呼吸和消化系統的先天異常。

5.咳紋肝（肝副裂）女性多見，由慢性咳嗽膈肌緊勒、擠壓肝臟所致，也可見於過度束腰的婦女。

6.異位肝很少見。多位於膽囊壁、韌帶或腹盆腔其他部位、胸腔內。

7.肝動脈先天異常可有肝動脈起源和分支的變異，如肝左動脈起源於胃左動脈、肝右動脈起源於腸系膜上動脈等相對多見。

（三）重要相關知識

肝門是指肝內大血管、膽管等結構進出肝臟的部位，是影像學和外科學上重要的肝臟解剖結構，包括：

第一肝門（亦稱肝門）：位於肝的臟面橫溝處，為門靜脈、肝動脈、膽管、淋巴管及神經等的出入口。

第二肝門：位於肝的膈面下腔靜脈溝，是三支肝靜脈與下腔靜脈的匯合處，人體直立時約高於第一肝門5cm。

第三肝門：來自右半肝臟面的肝右後下靜脈和尾狀葉的一些小靜脈在腔靜脈溝的下段內匯入下腔靜脈的部位。

二、儀器條件及檢查前準備

（一）儀器條件

採用高分辨力的腹部實時超聲診斷儀。首選低頻凸陣探頭，視野廣闊，並能清晰顯示淺表部位，頻率3.5~5.0MHz；小兒和體形較瘦的成人可選用高頻線陣探頭，頻率5.0~7.5MHz。

儀器調節：通過選擇和調節適宜的增益、動態範圍、時間增益補償（TGC）或深度增益補償（DGC）、幀頻率、聚焦數及聚焦深度等控制鈕，以獲得高分辨力、高清晰度的肝臟灰階聲像圖。要求聲像圖清晰顯示膈肌，肝實質呈中低強度的細小點狀回聲，並使肝表淺部位和深部回聲均勻一致，肝靜脈、門靜脈、肝管及膽囊等結構清晰顯示。聚焦數可選擇單個或多個，但以1~2個為佳，聚焦數過多會降低幀頻。彩色多普勒血流圖檢查時，應注意調節彩色信號閾值、壁濾波範圍、彩色取樣框位置和大小、血流速度範圍及彩色總增益等，以達到能敏感顯示肝內血流而沒有明顯的「彩色溢出」等偽像，同時保持一定的幀頻使圖像具有實時性。

（二）檢查前準備

肝臟超聲檢查一般不需作特殊的準備。對於因腸氣干擾圖像顯示不滿意者，檢查當日少量飲水或空腹檢查有助於提高影像質量。對疑及傳染性肝炎者，應適當採取消毒隔離措施以防交叉感染。

三、檢查方法

（一）受檢者體位

1.仰卧位常規檢查體位。患者仰卧，平靜呼吸，充分暴露乳頭到臍之間的腹部，雙手上舉置於枕後。這種體位可使肋間隙增寬，探頭從左肋下、劍突下、右肋下和右肋間等處掃查。

2.左側卧位受檢者左側卧位，右臂上舉置於頭後。這種體位可進行右肋間掃查，主要可顯示肝右前葉、右後葉及膈頂區；深吸氣時也可從右肋下掃查。

3.右側卧位受檢者右側卧位，左臂上舉置於頭後。探頭從左肋間掃查，對顯示左外葉（尤其在胃脹氣時）特別有用。

4.坐位或半卧位受檢者坐起，雙手後撐，或將床搖起使患者半卧。這種體位可使肝下移，探頭從劍突下掃查，對顯示肝左葉外側角和被肋骨所遮蓋的肝淺表部結構可能有幫助。

（二）掃查技術

根據肝臟在人體中的位置和超聲成像原理，超聲掃查全肝需要從多角度、多切面、多體位、有順序地進行，避開肋骨、氣體的遮擋和解剖結構上的盲區，以獲得可靠的立體信息。一般建議按照如下方法自左向右作連續的斷層掃查。

1.左肋緣下斜切掃查探頭置於左肋緣下，緊壓腹部側動探頭，使聲束通過肝下緣到達肝膈面。掃查時囑受檢者深吸氣後屏氣，重點顯示肝左葉結構，獲得以門靜脈左支及矢狀段的「工」字形結構為特徵的肝左葉斜斷面圖，顯示左外上段、左外下段、左葉的外側角及左下角、肝左靜脈、門靜脈左支矢狀段等（圖2-2）。

2.左上腹及劍突下縱切掃查探頭置於劍突下與腹壁垂直，自作外側向內移動至右正中旁線，觀察肝左葉的連續矢狀斷面以及其後方的腹主動脈和下腔靜脈，獲得經腹主動脈和經下腔靜脈矢狀切面圖。經腹主動脈矢狀切面是超聲測量肝左葉徑的標準切面（圖2-3），顯示左肝、胃、胰體以及腹主動脈長軸等結構。

經下腔靜脈矢狀切面圖（圖2-4），顯示左肝、尾狀葉、胰頭以及肝深部並縱貫全腹的下腔靜脈長軸。

3.劍突下橫切掃查探頭置於劍突下橫切，聲束斜向深部和頭背部緩慢側動探頭，囑受檢者腹式呼吸時掃查範圍更大。該掃查切面顯示肝左葉結構及其深部的大血管，獲得經第一肝門橫斷面圖（圖2-5），以顯示粗大橫向的門靜脈及其分支為特徵，重點顯示門靜脈及其右肝內分支。在門靜脈與下腔靜脈之間為肝尾狀葉。

4.右肋緣下斜切掃查受檢者仰卧或左側卧位，探頭置於右肋緣下，聲束朝向受檢者右肩方向緩慢掃查，探頭可與肋緣平行或垂直，直至顯示膈肌回聲；囑受檢者深吸氣後屏氣，緩慢側動探頭連續掃查，可觀察大部分肝內結構。其中經第二肝門斜斷面圖（圖2-6），顯示放射狀排列的3支肝靜脈，肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈向下腔靜脈集中匯流，亦即第二肝門。

5.右肋間斜切掃查受檢者仰卧或左側卧位，探頭置於右側肋間，自第4肋間開始向下逐個肋間掃查，聲束垂直於胸壁並側動探頭連續掃查。主要可顯示肝右葉的所有葉段，以及尾狀葉和方葉的膈頂部分、第一肝門、第二肝門、肝右前葉內的門脈及其分支、肝中靜脈和肝右靜脈及其分支等結構。其中經第一肝門右肝斜切面圖以顯示門靜脈主幹及右支長軸為特徵，膽囊和下腔靜脈的斜斷面分別位於門靜脈兩側，似「飛鳥征」（圖2-7）。

6.肝右葉冠狀切掃查受檢者左側卧位或仰卧位，探頭沿右側鎖骨中線或右腹直肌鞘外緣矢狀切面，獲得肝 - 膽囊矢狀切面圖，顯示肝和膽囊的關係（圖2-8）。

探頭繼續向右側滑動垂直於胸腹壁掃查，可獲得沿右側腋前線、腋中線的矢狀切面，獲得肝 - 右腎矢狀切面圖（圖2-9）。

此斷面上肝右後葉與右腎相鄰，肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水可使這一間隙增寬，聲像圖上顯示為無回聲區；也可顯示肝右後葉和膈肌頂部，觀察膈肌上下有無胸腔積液和腹水。

（三）注意事項

1.正常肝的大小、形態及內部回聲存在個體差異，與受檢者體形、腹壁下脂肪層厚度等均有一定關係。對於肥胖者，宜適當調低探頭頻率，提高對深度結構的顯示。

2.超聲檢查時應觀察肝臟的大小、形態、輪廓、內部回聲及肝內管道結構等情況。如包膜是否光滑以及連續性如何；肝內血管和肝管的分布和走向，有無增寬、狹窄、扭曲、移位或閉塞等；當發現肝實質內異常回聲病灶時，應從病灶的內部回聲、邊界、彩色血流分布等方面進行檢測和評估，動態觀察受檢者呼吸和體位改變時病灶與鄰近組織的相對活動情況，有助於判斷病灶的來源及其性質。

3.為了獲得滿意的聲像圖，掃查時宜採取「你動我靜」、「你靜我動」的方法，即在受檢者呼吸時，探頭保持靜止狀態，觀察目標的自然活動狀態；在受檢者屏氣時，應緩慢移動或側動探頭順序掃查，防止遺漏小病灶。

4.由於解剖原因，肝實質受胸骨、肋骨、肺部和腸道氣體、肝圓韌帶登的影響，肝右葉膈頂部、右後葉下部、左葉外側角、方葉等部分區域很難被顯示，稱為超聲掃查的「盲區」、

5.彩色多普勒超聲檢測肝內血流的敏感性與儀器的性能、質量以及預設值調節密切相關，高性能的超聲診斷儀可顯示的肝內最低血流速度達每秒數厘米。檢查時，彩色取樣框應放置在「感興趣區」的位置；不宜選擇太大的取樣框，否則會降低圖像的幀頻，降低實時性。彩色血流速度標尺或脈衝重複頻率（PRF）應調低至適當水平（一般為10cm/s）以有效顯示肝血管內的血流；彩色增益應盡量提高以敏感顯示血流信號而沒有運動偽差為宜，還可以通過降低壁濾波和適當增加聲波的發射功率來提高儀器對低速血流的顯示率。

6.脈衝多普勒檢測血流信號時，取樣門（取樣容積）大小一般設為2~4mm，血流方向和聲束夾角應小於60°。若檢測的血管較粗大，如門靜脈，取樣門可適當調大，可為血管內徑的1/3，以增加檢測的血流信息。

四、正常聲像圖

（一）肝臟灰階聲像圖

正常肝的形態和大小個體差異較大，內部呈細密較均勻分布的中低點狀回聲，一般比胰腺回聲略低，比腎皮質回聲稍高。正常的Glisson系統分支及肝靜脈分支在肝內交叉，自然行走於肝實質內。門靜脈管壁呈稍高回聲，疊加上與其伴行的肝管和肝動脈管壁回聲，在聲像圖上回聲高於肝實質；而肝靜脈管壁菲薄，聲像圖上無明顯的管壁回聲。肝質地較柔軟，隨呼吸和心臟搏動而略有形變。

（二）肝臟彩色多普勒血流圖

肝的血管系統包括門靜脈、肝動脈和肝靜脈三種。門靜脈和肝動脈為入肝血流；肝靜脈為引流血管，內為出肝血流。

1.門靜脈血流正常門靜脈血流較平穩，方向入肝，一般定義為紅色，其靜脈流速曲線頻譜隨呼吸略有變化（圖2-10）。

2.肝動脈血流正常人肝動脈細小，在肝門部可檢測肝固有動脈的血流，方向入肝，呈紅色，肝內動脈的分支血流則較難測及。肝動脈血流頻譜呈搏動狀（圖2-11）。

3.肝靜脈血流肝靜脈血流方向離肝，呈藍色閃爍狀。三支肝靜脈主幹的流速曲線多呈三相波型，也可呈四項波型，與下腔靜脈內血流波型相似，與右心房室的收縮和舒張密切相關（圖2-12）。

五、測量方法和正常值

肝臟的超聲測量及正常值

1.肝右葉測量

⑴最大斜徑：該經線目前較常用。以肝右靜脈和肝中靜脈注入下腔靜脈的肋緣下斜切面聲像圖為標準測量切面，測量肝前後緣之間的最大距離，正常測值範圍不超過120~140mm。

⑵肝右葉前後徑：在肋間最大斜切面聲像圖上測量肝前後緣間的垂直距離，正常測值範圍不超過80~100mm。

⑶肝右葉橫徑：自肝最右外側緣至下腔靜脈右側壁間的距離。正常測值範圍不超過100mm。

2.左半肝厚徑和長徑以通過腹主動脈的矢狀縱切聲像圖為標準切面，儘可能顯示膈肌。正常測值範圍為左半肝厚徑（包括尾狀葉）不超過60mm，長徑不超過90mm，但視肝形態而有變化。

3.肝內血管及血流門靜脈的測量以右肋間掃查經第一肝門右肝斜切面為標準切面，肝門部門靜脈主幹內徑10~14mm，平均血流速度為0.15~0.20m/s；肝內門靜脈逐級分支後流速逐漸下降。肝門部肝動脈呈搏動狀，最高流速0.57~0.66m/s，阻力指數RI﹤0.70。