認知、心理和行為干預護理對全膝關節表面置換術患者康復

07-09

【摘要】目的：探討認知、心理和行為干預護理對全膝關節表面置換術患者康復的作用。方法：把40例行全膝關節表面置換術的患者按照住院號隨機分為干預組和對照組各20例，對照組予以常規護理，干預組實施認知、心理和行為干預。結果：干預組患者對疾病認知的程度明顯提高，能積極配合治療和護理，促進了膝關節功能的恢復。結論：實施有效的護理可以減輕患者的心理壓力，使患者能配合進行有計劃、分階段的功能鍛煉，滿足了日常生活和工作的需要。

【關鍵詞】全膝關節表面置換術；護理方式；心理護理

隨著膝關節疾病的不斷增多，人工全膝關節置換術已成為骨科臨床解除膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，保持與恢復膝關節功能的一項有效的治療方法。膝關節置換術後的康復治療對功能恢復受多種因素的影響，康復護理起著十分重要的作用。本文對住院行全膝關節表面置換的4O例患者進行了認知、心理與行為等方面的護理干預，收到了較好的臨床效果。報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

本組患者為本院2008年1月～2009年12月住院行全膝關節表面置換術的患者共40例，按照入院順序隨機分為兩組：干預組男12例，女8例，年齡14～78歲，平均46.0歲。對照組男10例，女10例，年齡21～78歲，平均44.5歲。其中，骨性關節病31例，類風濕性關節炎4例，骨腫瘤5例。兩組在年齡、性別、疾病等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2護理方法

干預組：從對所患疾病以及全膝關節表面置換手術、圍術期有關知識及注意事項的認識，患者圍術期的心理變化，以及TKA術後康復過程中的具體措施等方面進行綜合的護理與指導：對照組：按照常規關節外科普通護理措施作圍術期的專科護理。收集兩組患者信息作對照研究。具體干預方法如下：

1.2.1加強心理護理與增強對疾病與治療知識的認知需要接受膝關節置換的患者往往有病程長。接受過的治療項目繁多，對治療的方法不信任，對治療結果缺乏信心等特點，患者人院後仔細了解患者病情、發病原因及治療過程，根據患者的心理特點和接受能力，一方面從生活細節入手，加強交流，針對患者具體疾病的特點，作生活環節護理，使患者能夠坦然接受手術治療、各步驟的針對性的護理措施及護理人員本人的護理特點。此過程中可以以手術治療成功恢復的患者的具體事例，來增強患者的求治信心以及積極配合治療的重要性。另一方面患者多為非醫學專業人員，對疾病和即將進行的全膝關節表面置換手術相關知識非常缺乏，而且對專業性醫學術語的理解能力有限。因此要想讓患者有效了解全膝關節表面置換術早期診斷和治療的重要性和必要性，應該採用通俗易懂的語言講述疾病的發生、發展、轉歸過程。可以以一對一具體交流講解的方式進行，也可以以定期舉辦科內健康知識講座結合護理人員一對一講解的方法進行，並定期播放該內容的錄像資料等，使患者在接受的基礎上，進一步對所患疾病及治療方法有一個理性的認識，讓患者明白圍術期康復措施及操作程序.使之對膝關節置換所帶來的恐懼心理得到有效緩解.能夠從容接受手術治療。對術後康復起到重要作用。

術後患者因手術切口疼痛，卧床時間長，室外活動少，不適應術後的生活。容易產生焦慮、煩躁等負性情緒，心理護理能有效緩解人工膝關節置換患者術後的焦慮和疼痛.了解患者的心理狀態，告知患者手術很順利，疼痛會在24 h以後逐漸減輕，並對術後的注意事項及可能出現的併發症，耐心向患者解釋，取得其理解和配合。必要時按醫囑給予鎮痛劑。

1.2.2康復過程中的行為干預康復治療對全膝關節表面置的患者尤為重要.與術後膝關節功能康復程度及質量密切相關。護理上的行為干預對此康復過程膝關節功能恢復至關重要。術後康復原則是早期活動，循序漸進，由被動向主動到完全練習過渡。術後6 h可指導患者進行足趾背伸、踝關節屈曲及股四頭肌等長收縮鍛煉。

直腿抬高練習：患者直腿抬高鍛煉需在術後第1天開始。

囑患者平卧位，伸直膝關節，將腿抬起，臀部不離開床，直腿與床面成30。～45。，維持10～30 s，放下肢體，放鬆肌肉，5～lO次/組，3～5組/d。後3-4周可以在踝關節上加沙袋進行下肢抗阻力訓練，練習負重下直腿抬高，進一步增強股四頭肌的力量。沙袋的質量可以從0.5 kg逐漸增加到2.5 kg。循序漸進。

膝關節功能運動：應儘早進行功能鍛煉。如膝關節被動運動。術後24 h通過CPM 訓練器進行患肢持續被動運動。

CPM 具有促進患肢血液循環和損傷關節的滑液代謝而起消腫、加快損傷組織修復的作用。能有效地消除關節內外粘連，防止關節僵硬，改善關節的活動度。活動度一般從無痛的可動範圍開始，關節伸展0～30o。

股四頭肌等長收縮鍛煉：股四頭肌功能是穩定及伸膝關節活動，股四頭肌等長收縮能增加肌肉微循環血運，增加肌力，防止肌肉廢用性萎縮，有利於減少軟組織水腫和膝關節積液。囑患者仰卧或坐於床邊，膝關節伸直.踝關節保持功能位，繃緊大腿肌肉，感到髕骨上下滑動為有效。每個動作保持收縮狀態5 S，然後放鬆5 s，20～30次/組，3-4組/d。

1.2.3出院指導囑患者出院後繼續加強各項功能鍛煉.患肢開始能負重時行下蹲，膝關節內旋、外旋等練習，以提高膝關節活動度，逐漸恢復膝關節功能。8周以後可恢復正常的生活。

1.3評價標準

2.結果

通過隨訪術後8周進行HSS(美國特種外科醫院標準1膝關節評分[11。兩組術後膝關節活動範圍優良率干預組大於對照組。結果如表1。

3.討論

人工全膝關節置換術可糾正膝關節畸形，保持與恢復膝關節功能，因此成為骨科臨床解除膝關節疼痛及恢復膝關節功能的一項有效治療方法。而康復護理在其中起著十分重要的作用。膝關節置換術後的康復治療對功能恢復的程度受多種因素的影響，所以應對需要行人工全膝關節置換術的患者實施認知、心理和行為干預。患者對疾病認知的程度明顯提高，能積極配合治療和護理，促進了膝關節功能的恢復。

對膝關節置換術後的患者來說。功能鍛煉的效果直接影響到患者的生活質量，早期的功能鍛煉非常重要，而疼痛作為一種傷害性刺激作用於機體所引起的複雜的生理心理反應，使患者不配合甚至拒絕早期鍛煉，嚴重影響了關節功能的恢復，使關節活動粘連、僵直等發生率明顯增加，並影響了手術效果，增加了患者的痛苦和經濟負擔閉。因此，這一問題是膝關節置換術後康復訓練面臨的最大問題。Thomas等翻認為高度焦慮可加重術後疼痛。手術作為一種應激源，使得大多數患者在術前、術後會產生比較強烈的生理與心理方面的應激反應。焦慮情緒的產生可能是因為患者對手術恐懼、不適應環境、不了解手術過程以及對手術的療效是否理想不確定，術前焦慮、恐懼等不良情緒對手術後的效果及患者的預後均有不良的影響I41。由於存在上述問題，因此需要尋找更有效的方法去解決，筆者在術前針對每一位患者的心理特點進行正確的引導，運用合理認知干預，幫助其學習和掌握積極的應對技能，與患者接觸的過程中及時發現患者的消極情緒，積極應對。在術後康復鍛煉中運用心理和行為干預，該方法可降低患者焦慮狀態，緩解鍛煉時的緊張情緒。

術後由於膝關節疼痛、腫脹和肌肉痙攣。膝關節的屈伸鍛煉會變得更加困難，此時以高強度的被動運動來增加膝關節的伸屈可能造成患者的疼痛加重.進而形成拒絕運動的惡性循環，進一步影響膝關節活動度和股四頭肌的肌力。本文干預組對患者實施認知、心理和行為干預護理，使患者正確地認識訓練中出現的疼痛，提高痛閾，對疾病的未來有一個良好的預期，增加了患者對疾病康復的信心，並且積極按照訓練要求，主動參與康復全過程，進而增進了訓練效果。結果顯示干預組患者HSS評分明顯優於對照組。

綜上所述，實施有效認知、心理和行為干預的護理可以減輕患者的心理壓力，使患者能配合進行有計劃、分階段的功能鍛煉，早期實施，加強功能鍛煉，可使術後減少常見的一些併發症，如關節粘連、肌肉萎縮、組織水腫、切13感染等.同時促進了關節軟組織的修復，使患者全面快速地康復，恢復正常生活，滿足日常生活和工作的需要。