頭孢菌素類藥物究竟是否需皮試？

作者：湖北省黃岡市中心醫院藥劑科 王樹平

來源：醫學之聲

問題一：

同為β-內醯胺類抗生素，青黴素應用前需皮試，而頭孢菌素類藥物則不用皮試？

在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛生部、國家中醫藥管理局、總後衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的兩個重要文件中，對於頭孢菌素類藥物僅要求「用本品前，須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物過敏史」。但衛生行政部門對使用頭孢菌素類藥物皮試的問題並沒有一個明確的規定。

解析

由於醫療糾紛不斷，且過敏反應與患者個體差異、藥品理化特性及藥品質量三個方面均相關，目前一些醫院為相對安全起見，相繼採取了在使用頭孢菌素類注射劑前做皮試的作法。在當前的醫療社會環境下，採取這些十分謹慎的做法是可以理解的，但要了解權威資料給出的建議都是有理論和實際依據的。該問題主要從四個方面進行解析。

●頭孢菌素類藥物過敏反應相對少而輕：青黴素的過敏反應較多且後果較嚴重，而頭孢菌素類過敏反應很少，後果較輕。據報告，青黴素的全身性一般過敏反應發生率約為2%，蕁麻疹4%，過敏性休克（Ⅰ型變態反應）0.2%，死亡率0.02%。頭孢菌素類的全身性一般過敏反應發生率為1.0%-2.8%，罕見過敏性休克（0.0001%-0.1%），與臨床所用幾千種藥物（尤其是抗菌葯）相近。

●頭孢菌素類藥物預報率低，且價值未被肯定：頭孢菌素皮試預報率不及30%，做與不做意義都不大。而青黴素皮試準確率為60%，有一定參考價。另外，參與青黴素抗原-抗體反應的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則並不明確，皮試預測價值也未肯定。

●青黴素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型：頭孢菌素變應原決定簇的異質性很大，必然使皮試缺乏實用性。雖然澳大利亞已採用抗頭孢菌素抗體IgE試劑盒，但能否在我國推廣應用尚難定論。

●無法確定我國的最佳皮試濃度：國外大多採用1-3 mg/ml，每次0.05 ml皮內注射，而我國則參差不齊。濃度高不僅危險增加，且假陽性也增多。濃度低則假陰性增多。而不經過大樣本臨床試驗，則無法確定國人的最佳皮試濃度。

問題二：

如在未做皮試的情況下發生了嚴重的過敏反應，醫生是否需承擔責任？

只要診斷明確，根據病情患者確需使用頭孢菌素類藥物，所用藥品質量合格，所用劑量及用法正確，一旦發現藥物過敏反應，醫生能及時診斷，及時有效實施醫療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫療過失問題。

解析

由對問題一的解析，我們就可以了解到頭孢菌素類藥物即使做了皮試且結果陰性，也不能保證患者無過敏反應。雖然說藥典和藥品說明書中不要求頭孢菌素類藥物皮試，但根據頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴重過敏反應的可能性，使用時還是應注意以下幾點。

●除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限於過敏體質的患者。因此，臨床應用藥前應仔細詢問患者是否過敏體質，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等。如果是過敏性體質，用前須做頭孢菌素皮試，並要以處方所開的頭孢菌素類藥物配液使用同一品種、同一生產廠家、同一批號新鮮配製。皮試液的濃度可為300-500 μg/ml。因為頭孢菌素類的致敏性弱於青黴素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結果判斷可參照青黴素的方法。

●若皮試反應陰性，則可在臨床嚴密監護下使用。若對某些頭孢類確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學結構側鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發生，而且用前應該做皮試。在皮試觀察20分鐘期間以及用藥期間，應嚴密監測用藥後的反應，並預先做好各種搶救準備工作。給葯途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應留觀30分鐘，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發麻、發熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設施的衛生所注射。

●一旦發生過敏性休克必須就地搶救，立即肌注腎上腺素1 mg。緊接著開闢靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解時可30分鐘重複1次。若心跳停止也可做心內注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質激素；氫化可的松400 mg或地塞米松10 mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺葯等。

●減少藥物相互配伍，注意靜滴環境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、乾燥、密封，在有效期內儘早用完，以減少過敏反應的發生。

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