《糖尿病之友》

　　糖化血紅蛋白（hba1c）是血紅蛋白與血糖的結合產物。血糖與血紅蛋白的結合過程很緩慢，而且是不可逆的，在紅細胞死亡之前一直存在。紅細胞的壽命為120天，平均60天，所以hba1c能反應測定前2～3個月的平均血糖水平。經過20多年臨床應用，發現hba1c在指導糖尿病防治方面尚有許多新功能，現簡介如下。　　診斷糖尿病　　美國糖尿病學會建議將hba1c≥6.5%納入糖尿病診斷標準。hba1c比血糖穩定性好，精確度高，能夠反映平均血糖水平；不受應激反應和某些疾病對血糖波動的影響；檢測方便無需空腹取血；用於糖耐量受損的篩查比血糖更敏感。　　預測併發症　　hba1c可改變紅細胞對氧的親和力，使組織與細胞缺氧，加速心腦血管併發症的形成。若眼睛內的晶體被糖化，可引發白內障；腎小球基底膜被糖化，可引起糖尿病腎病；hba1c≥9.0%是心肌梗死預後不良的標誌之一。正常hba1c為5.5%～6.0%。hba1c增高能預測血管併發症的風險。英國ukpds證實：hba1c每降低1.0%，心臟事件的風險減少14%，糖尿病導致的死亡減少21%，微血管終點事件下降37%，外周血管疾病下降43%。因而，把hba1c控制在6.5%以下，有很好的預防糖尿病併發症的作用。　　推測血糖水平　　研究顯示，當hba1c＜7.3%時，hba1c的增高70%是由餐後血糖引起的；當hba1c在7.3%～8.4%時，hba1c的增高是由空腹和餐後血糖共同引起的；當hba1c＞ 10.2%時，70%是由空腹血糖引起的。從中可看出hba1c濃度對血糖控制好壞有一定的指導意義。　　推算平均血糖　　以hba1c為6.0%相當於平均血糖6.7mmol/l為標準，以後hba1c每增高1.0%，平均血糖增加1.6mmol/l。　　指導個體化治療　　美國內分泌學會主張以患者空腹血糖平穩時的hba1c為依據，制訂藥物治療方案。　　1.hba1c≤7.5%的患者，單葯即可將hba1c控制在6.5%以下。如二甲雙胍、吡格列酮、拜唐蘋等。　　2.hba1c在7.6%～9.0%的患者，需兩種藥物聯合治療，即在二甲雙胍的基礎上增加一種藥物。如格列奈類、磺脲類、增敏劑和利拉魯肽。　　3.hba1c＞9.0%的患者，需考慮三葯聯合治療。應儘可能選擇作用機制互補的藥物。如二甲雙胍+glp-1（如利拉魯肽）+增敏葯（如吡格列酮）；二甲雙胍+利拉魯肽+格列奈類；二甲雙胍+利拉魯肽+磺脲類；二甲雙胍+dpp-4抑製劑（如捷諾維）+格列奈類等。如果三葯聯用方案治療3個月，血糖仍不達標，需要儘快接受胰島素治療。　　指導胰島素治療　　已用口服降糖葯達到最大量，hba1c仍高於7.0%，就需用胰島素了；初患糖尿病如hba1c高於9.0%也需考慮是否用胰島素治療。　　預測胎兒畸形　　早孕婦女hbalc＞11.0％時，胎兒畸形發生率明顯升高。　　篩選糖尿病前期　　hba1c在5.5%～6.0%之間是正常範圍。隨著百分數值的增加，患糖尿病的風險也增加。　　hba1c與惡性腫瘤　　糖尿病罹患乳腺癌患者hba1c≥7.0%比hba1c＜6.5%的死亡風險大2倍。惡性腫瘤患者化療可導致空腹血糖和hba1c升高。　　評估治療效果　　血糖與hba1c聯合測定，可以出現五種結果，對評估病情、指導治療有重要意義。　　1.血糖、hba1c均正常：說明近期及2個月的總體血糖控制良好，治療對症，應繼續原方案治療。　　2.血糖、hba1c均高：提示2個月來的血糖水平較高，治療未達標，需要調整。當血糖明顯增高，而且hba1c高於9.0%以上時，預示可能要發生糖尿病昏迷、酮症酸中毒，需積極治療。　　3.血糖高、hba1c正常：若血糖升高明顯而hba1c正常，多為心腦血管病急性期的應急狀態或輸注葡萄糖液的結果，可作為是否診斷糖尿病的依據。　　4.血糖正常、hba1c高：①平時患者只注意檢查空腹血糖正常，忽視了餐後血糖，特別是老年人餐後血糖往往是很高的，只是患者沒有發現罷了；②使用基礎降糖葯療效較好因而空腹血糖控制較好，而餐後降糖葯可能劑量不足或品種不合適使餐後血糖升高；③高原地區的糖尿病患者，由於長期缺氧，機體通過增加血紅蛋白數量來代償，導致hba1c升高；④糖尿病患者吸煙，並發慢性支氣管炎、肺心病、腎功能不全、甲亢、慢性心臟疾病等，都有可能導致hba1c增高；⑤許多早期糖尿病患者空腹血糖不高，但因其胰島素分泌功能已經受損，導致餐後高血糖，進而引起hba1c升高；⑥短暫服藥使血糖降低了，但是還沒有使得hba1c下降；⑦使用大量阿司匹林、維生素c可使hba1c增高；⑧血紅蛋白病合併糖尿病患者，hba1c可能很高，此時的hba1c與空腹血糖沒有相關性。　　5.血糖正常、hba1c降低：溶血性貧血、瘧疾、再生障礙性貧血和大出血，hba1c會降低；1型糖尿病病情發展快，hba1c的合成趕不上血糖升高，可出現hba1c低下，容易誤診。　　（編輯/吉梅）
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