慢性硬腦膜下血腫臨床路徑
慢性硬腦膜下血腫臨床路徑
(縣級醫院2012年版)
一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.臨床表現：
（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；
（2）慢性顱內壓增高癥狀和神經癥狀：常於受傷後1-3個月逐漸出現頭痛、噁心、嘔吐、復視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等；
（3）精神智力癥狀：表現為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；
（4）局灶性癥狀：由於血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受壓；
（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療；手術首選鑽孔引流，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
3.對於嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象應急診手術。
（四）標準住院日為≤9天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）1天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）頭顱CT掃描。
2.其他根據病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給葯；
③對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本葯前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：
①成人：
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75
④對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本葯前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴註：
①成人：
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術日為入院第2天。
1.麻醉方式：局部麻醉+鎮痛；患者無法配合者，可酌情考慮全身麻醉。
2.手術方式：慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術。
3.鑽孔置硬腦膜下持續引流。
4.術後保持硬腦膜下持續引流，觀察引流液性狀及記量。
（九）術後住院恢復7天。
1.術後回病房，患側卧位，引流袋低於頭平面
2.術後1天複查頭顱CT。
3.每2-3天切口換藥一次。
4.通常在術後48-72小時拔除引流管；或根據引流量和頭顱CT複查情況酌情延長引流時間。
5.術後7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。
（十）出院標準。
1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。
2.複查頭顱CT顯示顱內血腫基本消失，切口癒合良好後，予出院。
（十一）變異及原因分析。
1.對於不適合手術的患者，可適當採用甘露醇脫水治療。
2.術後因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫複發等情況，可適當延長引流時間。
3.對於個別術後複發、鑽孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1）血腫內容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流後腦組織不能膨起者。
4.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術。
5.住院後伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
（十二）參考費用標準：5000-10000元。
二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤9天
時間 |
住院第1日 （術前1天） |
住院第2日 （手術日） |
住院第3日 （術後第1天） |
住院第4日 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 |
□ 病史採集，體格檢查，完成病曆書寫 □ 相關檢查 □ 上級醫師查看患者,制定治療方案，完善術前準備 □ 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情同意書 □ 安排次日手術 |
□ 安排局麻+鎮痛（不配合患者可行全麻）下鑽孔引流手術 □ 術後觀察引流液性狀及記量 □ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 完成手術記錄及術後記錄 |
□ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 觀察切口敷料情況 □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 |
□ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 切口換藥、觀察切口情況 □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 二級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑： □ 備皮（剃頭） □ 抗菌藥物皮試 □ 血常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖，感染性疾病篩查 □ 頭顱CT掃描 □ 心電圖、胸部X光片 □ 必要時行MRI檢查 |
長期醫囑： □ 一級護理 □ 手術當天禁食水 □ 術中用抗菌藥物 □ 補液治療 |
長期醫囑： □ 一級護理 □ 術後流食 □ 抗菌藥物預防感染 □ 補液治療 臨時醫囑： □ 複查頭顱CT |
長期醫囑： □ 二級護理 □ 術後半流食 □ 繼續應用抗菌藥物 □ 補液治療 |
主 要 護 理 工 作 |
□ 入院宣教 □ 觀察患者一般狀況及神經系統狀況 □ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 □ 完成術前準備 |
□ 觀察患者一般狀況及神經系統狀況 □ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 □ 觀察引流液性狀及記量 |
□ 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況 □ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 □ 觀察引流液性狀及記量 |
□ 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況 □ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 □ 觀察引流液性狀及記量 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
||||
醫師 簽名 |
時間 |
住院第5日 （術後第3天） |
住院第6日 （術後第4天） |
住院第7-8日 （術後第5-6天） |
住院第9日 （術後第7天） |
主 要 診 療 工 作 |
□ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 複查頭部CT □ 根據CT、引流等情況，拔除引流 □ 完成病程記錄 |
□ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 觀察切口敷料情況 □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 |
□ 臨床觀察神經功能恢復情況 □ 切口換藥，觀察切口情況 □ 完成病程記錄 |
□ 根據切口情況予以拆線或延期門診拆線 □ 確定患者能否出院 □ 向患者交代出院注意事項、複查日期 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 術後普食 □ 二級護理 □ 拔管後，患者情況允許，可停用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 複查血常規、肝腎功能、凝血功能 |
長期醫囑： □ 術後普食 □ 二級護理 |
長期醫囑： □ 普食 □ 三級護理 |
□ 通知出院 |
主要 護理 工作 |
□ 觀察患者一般狀況及神經系統功能恢復情況 □ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 |
□ 觀察患者一般狀況及切口情況 □ 觀察神經系統功能恢復情況 □ 患者下床活動 |
□ 觀察患者一般狀況及切口情況 □ 觀察神經系統功能恢復情況 □ 患者下床活動 |
□ 幫助患者辦理出院手續 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
□無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
||||
醫師 簽名 |
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