實踐經驗 肝癌規範化病理診斷

肝癌是一種具有高度異質性的惡性腫瘤，規範、精準的病理診斷是影響肝癌整個診治過程的關鍵環節，在肝癌診斷、治療和預後判斷等方面有著重要作用。2015 年，中國抗癌協會肝癌專業委員會等 7 個學會或學組共同推出《原發性肝癌規範化病理診斷指南》（下稱「指南」），標誌著我國向肝癌規範化病理診斷邁出了重要的一步。

近期，在上海召開的肝臟臨床病理診斷高峰論壇上，多位病理學專家結合該指南頒布以來的實踐經驗，分享了自己對規範化病理診斷的看法和實踐體會。

指南的指導意義

第四軍醫大學西京醫院病理科李增山教授認為，2015 版指南對規範病理科的實踐具有重要意義。該指南對組織固定、取材、病變特點觀察、免疫組化和分子病理等方面提出了規範化的要求，有助於作出準確的病理診斷，指導臨床採取適當的治療措施。

在規範化病理診斷的具體操作中，李增山教授認為需重點關注「7 點」基線取材方案、微血管侵犯（MVI）、衛星結節、特殊組織學類型（例如複合型肝細胞-膽管細胞癌、雙表型肝細胞癌）和免疫組化等方面。

肝癌規範化取材的五個要點

山東省千佛山醫院病理科孫青教授指出，規範化取材為後續正確的病理報告打下了基礎。由於肝癌的外周區域是腫瘤異質性的代表性區域，是高侵襲性細胞群體分布的集中區域，是微血管侵犯和衛星結節形成的高發區域，也是影響轉移、複發和預後的高風險區域。因此，應特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學特性。

在具體取材操作上，主要需注意以下五點：

1. 對距腫瘤 ≤ 1 cm（近癌旁或切緣）和 >1 cm（遠癌旁或切緣）處的肝組織分別取材，以觀察腫瘤轉移結節、異型增生結節以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；

2. 在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材 1 塊，以供分子病理學檢查之用，對質地和色澤有差異的腫瘤區域，還應增加取材；

3. 切除之後的小標本及淋巴結等應單獨放置；

4. 對手術切緣、重要血管和膽管切緣用染料或縫線進行標記；

5. 儘可能將腫瘤標本在離體 30 分鐘以內切開固定或送達病理科處理。

MVI 病理診斷的研究數據

MVI 是指顯微鏡下於內皮細胞襯覆的脈管腔內見到腫瘤細胞實性巢團，當脈管腔內懸浮癌細胞數目 ≥ 50 個時，即可計為 MVI。MVI 不僅是肝癌術後複發風險的重要預測指標，也是臨床肝癌術後抗複發治療的重要病理學指征。

因此，2015 版指南首次提出病理報告中應常規診斷 MVI，同時建立了 MVI 病理分級標準：M0，未發現 MVI；M1（低危組），≤ 5 個 MVI，且發生於近癌旁（≤ 1 cm）肝組織區域；M2（高危組），>5 個 MVI，或 MVI 發生於遠癌旁（>1 cm）肝組織區域。病理科常規診斷 MVI 有助於臨床醫生採取合理的抗複發治療，例如給予靶向藥物索拉非尼等。

那麼，在病理科實際檢查的肝癌標本中，合併 MVI 的情況如何呢？鄭州大學第一附屬醫院李珊珊教授介紹了該院的觀察結果。

依據病理科的統計數據，原發性肝癌合併 MVI 的特點主要有：

1. MVI 在原發性肝癌中非常常見，不同大小腫瘤合併 MVI 的比例從 24～100% 不等；

2. 隨著病灶變大，合併 MVI 的比例增加，直徑超過 10 cm 的腫瘤 100% 合併 MVI（圖 1）；

3. 多結節肝癌比單結節肝癌更常發生 MVI，比例分別為 71.4% 和 37.5%。

肝臟癌前病變的病理診斷進展

復旦大學附屬中山醫院病理科紀元教授介紹了異型增生結節和肝細胞腺瘤（HCA）這兩種肝癌癌前病變的病理診斷進展。

HCA 是肝細胞發生的良性腫瘤性單克隆病變，好發於年輕女性，腫塊可單發或多發。HCA 鏡下表現為增生的肝細胞、孤立小動脈、炎症細胞浸潤、血竇擴張。增生的肝細胞可有脂肪變、透明變，偶見假腺樣結構。世界衛生組織（WHO）將 HCA 分為 HNF1α失活型、β-catenin 活化型、炎症型和未分類型等 4 種亞型，其中β-catenin 活化型 HCA 癌變風險增加。

小結

在精準醫療時代，肝癌病理診斷的觀念和模式也需要更新，以往肝癌病理診斷更多地是關注腫瘤形態，現在更多地關注腫瘤的生物學行為，例如有無微血管侵犯等。2015 版指南與時俱進，包含了診斷觀念的更新和模式的創新，其實施將會在很大程度上提升病理診斷在肝癌診療中的作用。