重視甲狀腺結節規範化診治

來源：外科創新論壇

作者：田文 姚京

在美國，從2004年至今分化型甲狀腺癌發病率是所有惡性腫瘤中增長速度最快的，甲狀腺癌發病率在美國女性惡性腫瘤的排名已經升至第5位。北京地區的甲狀腺癌發病率已經由2003年的3.2/10萬升至 2012年的15.7/10萬，其中男性的發病率為7.0/10萬，女性的發病率為24.6/10萬，甲狀腺癌在女性的惡性腫瘤排名由2003年的第14位提升至第4位。病理學方面，甲狀腺乳頭狀癌的構成比從1995年的51.6%提升至2010年的87.6%，濾泡狀癌的構成比由5.2%下降到1.7%。

我國統計結果顯示，城市甲狀腺惡性腫瘤的發病率以及病死率明顯高於農村，女性的發病率明顯要高於男性。以2010年為例，全國甲狀腺癌發病率為4.1/10萬，男女比例1.0: 3.2，城鎮發病率為農村的1.9倍。因此，越來越多的學者關注甲狀腺結節的合理、有效診治。

1.我國甲狀腺結節的診治現狀

我國甲狀腺結節的診治流程通常為病人因頸部包塊或體檢時超聲檢查提示甲狀腺結節來門診就診，接診醫生通常會根據頸部包塊的部位、大小、活動度和硬度等因素作出初步診斷，同時根據結節情況建議行頸部超聲、CT、MRI檢查，對具備手術指征的病人收住院擬行手術治療。甲狀腺良性結節的手術方式主要以完整去除病灶為主，最大限度保留甲狀腺功能最為重要，甲狀腺全切除術並不多見。對於甲狀腺惡性結節的手術方式選擇在2012年以前沒有中國版診治指南可以遵循，部分醫生會參照美國國家綜合癌症網路（NCCN）、美國甲狀腺學會（ATA）或歐洲的甲狀腺癌診治指南甚至是日本的甲狀腺癌診治指南來選擇手術方式，這些直接導致了甲狀腺癌手術方式的混亂，如甲狀腺腫瘤剜除術、甲狀腺局部切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺近全切除術和甲狀腺全切除術等。

日常工作中我們經常會接診一些需要短期內行二次手術的已經確診甲狀腺癌的病人，由於前次手術方式選擇不當，使病人在短期內接受二次手術，這些都會導致手術相關併發症特別是喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷發生率明顯升高。由此可見，甲狀腺癌的初始治療極為重要。甲狀腺癌行規範治療5年存活率在90%以上，複發率每下降15%，病死率下降5%。目前，國內甲狀腺癌治療水平仍參差不齊，和國際標準相距甚遠，部分醫生仍然認為手術方式對甲狀腺癌療效影響不大，因為其病死率相對較低。這些錯誤觀點都將會導致腫瘤殘留率和複發率增加，再次手術率明顯升高，併發症風險倍增，甚至出現甲狀腺癌失分化而喪失手術機會。

2.甲狀腺結節的規範化診治

為規範我國甲狀腺結節的診治，特別是甲狀腺癌的治療，2012年由中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會外科學分會內分泌外科學組、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會參考國際上有關甲狀腺癌的診治指南並結合我國實際情況制定了中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《指南》）。對於甲狀腺結節良惡性的篩查，《指南》中明確建議超聲檢查可以協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，除此之外還可以選擇CT、MRI等檢查。如果超聲檢查考慮結節良性可能性較大，可建議3~6個月後複查。

甲狀腺良性結節具備以下條件時可以選擇手術治療：（1）出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀；（2）合併甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；（3）腫瘤位於胸骨後或縱隔內；（4）結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合併甲狀腺癌高危因素；（5）病人因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術。如果超聲影像表現為邊界不清、形態不規則的實性低回聲結節，縱橫徑比＞1，部分結節內部可見砂粒樣微小鈣化灶或點狀鈣化灶，檢查提示血流信號異常等，則考慮惡性可能性較大，建議行細針穿刺抽吸活檢（FNAB），因其是敏感度和特異度最高的方法，為提高穿刺病理陽性率，有條件的醫院還可以加行BRAF基因檢測。

甲狀腺癌中以分化型甲狀腺癌最為常見，手術後應及時給予促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，可選擇性行131I治療，不建議常規行化療或放療，對於常規治療無效的中晚期分化型甲狀腺癌病人可以考慮服用靶向治療藥物，同時，應長期隨訪觀察。

3.甲狀腺結節的輔助檢查

3.1 超聲檢查甲狀腺解剖位置較特殊，前方沒有骨骼和氣體遮擋。因此，超聲檢查能夠發現常規查體不能觸及的小結節，並能分析其血流信號，通過聲像的特徵和血流信號特徵來判定結節的良惡性。超聲檢查中惡性結節的聲像圖特徵可表現為邊界不清、形態不規則的實性低回聲結節，縱橫徑比＞1，部分結節內部可見砂粒樣微小鈣化灶或點狀鈣化灶；彩色多普勒超聲檢查示血流信號稀少或豐富。

《指南》中建議，所有甲狀腺結節病人均應行頸部超聲檢查。超聲檢查雖然能夠幫助鑒別甲狀腺結節的良惡性，但其鑒別能力與超聲科醫師的臨床經驗密切相關。黃道中認為，在超聲醫師具有豐富臨床經驗的情況下，超聲檢查的效果優於CT和核素掃描檢查。文獻報道，超聲檢查的甲狀腺結節的檢出率為19%~67%，惡性結節為5%~15%。儘管惡性與良性甲狀腺結節的聲像圖特徵有時很難鑒別，但實性極低回聲仍然是鑒別甲狀腺惡性結節的重要依據之一，囊性變是良性結節的重要特徵之一。為了提高超聲檢查對甲狀腺結節診斷的準確率，超聲造影、超聲彈性成像等新技術逐漸被應用於臨床，但其診斷價值仍有待進一步驗證。

3.2 CT檢查 CT檢查是臨床上用來明確甲狀腺疾病的影像學檢查之一。甲狀腺良惡性結節在CT 平掃影像上都可表現為不同程度的低密度區域，良性結節所示的低密度區常為無血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結節所示的低密度區則為因腫瘤血管內癌栓形成而導致的腫瘤壞死。增強CT 掃描甲狀腺良性結節時周圍有完整的強化圈，而惡性結節因為其生長呈浸潤性，腫瘤周圍假包膜遭到破壞之後形成不連續的強化圈，被稱為「強化殘圈征」惡性腫瘤穿透包膜並侵及周圍的組織時，表現為「蟹足狀強化」。所以，「強化殘圈征」以及「蟹足狀強化」可作為甲狀腺惡性結節的典型特徵。

3.3 MRI檢查 MRI檢查有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨能力高等諸多特點，能提供較高品質圖像，能更有效地顯示癌灶對周圍的組織浸潤情況以及轉移淋巴結的情況。甲狀腺惡性腫瘤在MRI的特點為T1加權像信號與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權像表現為明顯高信號，而濾泡狀癌在T1加權像和T2加權像上都呈高信號。腫瘤形狀不規則、信號不均勻及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號影是甲狀腺癌在MRI圖像上的特徵性表現。較小的病灶，MRI檢查能夠更靈敏地反映腫瘤組織的信號變化，並清晰顯示。這點明顯優於CT 檢查；在結節定性診斷方面，MRI較CT能更加容易發現較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結轉移情況。

3.4 細針穿刺抽吸活檢（FNAB） 對於懷疑惡性的甲狀腺結節可以建議行FNAB，對此，《指南》中已明確建議FNAB是敏感度和特異度最高的方法。術前通過FNAB來確診甲狀腺癌的敏感度為83.0% （65.0%~98.0%），特異度為92.0%（72.0%~100.0%），陽性預測率為75.0%（50.0%~96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%~11.0%），假陽性率為5.0%（0~7.0%）。但FNAB不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。術前行FNAB檢查能夠減少不必要的手術，並能幫助確定治療計劃。經驗豐富的操作者和病理診斷醫師也是保證穿刺成功和準確診斷的重要環節。

3.5 分子診斷分子診斷已經進人臨床各個領域，如淋巴瘤、肺癌、乳腺癌及胃腸道腫瘤等，不僅可以輔助臨床診斷和評估愈後，實現診療個體化、靶向化治療。目前已經發現的甲狀腺癌相關基因中癌基因有ret基因、ras基因、Bc1~2基因、PAX8-PPARγ-1融合基因、BRAF基因、Trk基因；抑癌基因有p53基因、PTEN基因、Rb基因等。這些基因不僅在甲狀腺癌的發病機制中可能起到重要作用，而且與腫瘤分化程度和組織類型密切相關。針對相關基因開發的靶向治療藥物，如索拉菲尼、舒尼替尼、凡德他尼、卡博替尼、威羅菲尼等，已經為甲狀腺癌的治療開闢了新的途徑。

4.甲狀腺結節的手術方式

《指南》中對於甲狀腺結節不論良性還是惡性的手術方式和適應證均作了詳細說明。良性結節的手術原則是在完整切除甲狀腺結節的基礎上，儘可能多的保留正常甲狀腺組織，以免術後影響甲狀腺功能。

關於甲狀腺癌的手術方式和適應證，在《指南》中已經詳細敘述。這裡需要強調的是甲狀腺癌的手術方式只有兩種，即甲狀腺全（近全）切除術和甲狀腺腺葉切除+峽部切除術。甲狀腺全切除術是指切除全部肉眼可見的甲狀腺組織，這點很容易理解；近全切除術則是指切除肉眼可見的幾乎全部甲狀腺組織，僅在喉返神經人喉處和甲狀旁腺附近可以存留一些非腫瘤性的甲狀腺組織，這些甲狀腺組織應該存留的盡量少。

手術併發症是甲狀腺癌手術中不容忽視的問題，應在有效保護喉返神經和甲狀旁腺功能的基礎上行中央區（Ⅵ區）淋巴結清掃術，側頸區淋巴結清掃術應根據術前頸部淋巴結超聲檢查結果行治療性側頸區淋巴結清掃術。

5.甲狀腺結節手術的併發症和預防策略

儘管甲狀腺手術的安全性已經穩步提升，但仍然可能出現一些無法預料的不良事件。只要進行手術，就不可避免會有併發症出現，這也使得手術方式和技巧得到不斷完善。隨著甲狀腺手術技巧的提高，出血、感染等併發症已能夠得到有效控制和預防，手術併發症主要集中在喉返神經和甲狀旁腺的損傷，尤其在行甲狀腺全（近全）切除手術時更可能發生損傷，即使是經驗豐富的外科醫生也需要重視。

單側喉返神經損傷尚能通過對側聲帶運動來代償，雙側的喉返神經損傷則會出現呼吸困難、窒息等危及生命的情況，需要立刻行氣管切開。甲狀旁腺有調節人體內鈣、磷代謝的功能，由於其體積很小，緊貼甲狀腺，顏色與正常脂肪組織相似。因此，在甲狀腺手術中極易損傷。如果部分甲狀旁腺誤切除或損傷，術後會出現暫時性甲狀旁腺功能低下，如果甲狀旁腺全部被切除或損傷，則會出現永久性甲狀旁腺功能低下，病人須長期口服鈣劑治療。喉返神經損傷以及甲狀旁腺損傷都會給病人心理和生活帶來嚴重的影響。因此，甲狀腺手術雖然是治療甲狀腺疾病的重要方法之一，但需要嚴格掌握手術適應證，術者也必須經過嚴格的甲狀腺手術培訓，以降低或避免手術併發症的發生。

我們建議在甲狀腺全（近全）切除術中採用「精細化」被膜解剖技術顯露甲狀旁腺，喉返神經則建議全程顯露。條件允許時可以使用神經監測設備和納米碳示蹤劑，這些技術都可以幫助定位喉返神經和甲狀旁腺，以減少手術併發症的發生。

綜上所述，甲狀腺結節的規範化診治對於提高治癒率、降低手術併發症的發生率有著非常重要的作用，甲狀腺手術無論大小之分均應該做到術前充分評估、術中仔細操作、術後密切隨訪，只有這樣才能真正做到既避免了手術風險又使病人收益。

參考文獻（略）