306醫院專家闡述女性「社交癌」

　　魯澤春，張蘭梅，解放軍306醫院婦產科

　　1、為什麼說女性盆腔臟器脫垂是「社交癌」？

　　女性盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由盆底支持結構損傷、退化鬆弛或薄弱造成的盆腔器官解剖位置改變和功能異常，包括子宮脫垂，陰道前、後壁膨出等，該疾病與壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）常常伴發。表現為陰道組織物脫出、行走不便、排尿異常、腰酸、下墜感、及性生活質量下降等。此疾病雖然不威脅生命，但其癥狀嚴重影響患者的社交活動，引起孤獨、抑鬱等精神心理障礙，嚴重影響中老年女性的身心健康和生活質量，被稱為「社交癌」。近年來，隨著婦產科亞臨床醫學的發展，此類盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）越來越受到重視，並逐漸形成一個新的針對PFD診療的亞學科，即婦科泌尿學與盆底重建外科學。

　　2、女性盆腔臟器脫垂的發病原因是什麼？

　　女性盆腔臟器脫垂確切的病因尚不明確，因爬行行走的雌性哺乳動物沒有盆腔臟器脫垂的發生，人類進化直立行走，地球引力無疑是主要原因，其危險因素包括多胎多產、絕經後激素低落、慢性腹壓增加疾病，如便秘、慢性呼吸系統疾病，以及手術史如全子宮切除術，吸煙、肥胖、糖尿病的人群中發病率明顯高於正常人群。隨著圍產醫學的進步，住院分娩的普及，其發病率明顯降低，但患者的總數卻由於老齡化加重而始終居高不下，因此，盆腔臟器脫垂是多種危險因素綜合作用導致其發生髮展。

　　3、如何評估盆腔臟器脫垂的嚴重程度？

　　1995年美國婦產科學會（American College of Obstetrics and Gynecology）制定了更為精確的盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q）評價系統。該系統相繼於1995年被國際尿控協會（the international continence society，ICS）、1996年被美國泌尿婦科協會（the American urogynecologiy society，AUGS）和婦科外科協會（the society of gynecological surgeons，SGS）接納。至今已成為全世界最為公認的子宮脫垂評價體系。以處女膜為參照（0點），以陰道前、後、頂部的6個點（前壁兩點Aa、Ba，後壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D）和陰道全長（total vaginal length，tvl）為尺度，對脫垂作出量化。同時記錄生殖道裂孔（genital hiatus，gh）、會陰體（Perineal body，pb）的情況。根據評分結果分為0~4期，該評分系統客觀地反映盆腔臟器脫垂變化情況。此外，還應根據患者主訴如泌尿系癥狀，腸道癥狀，性生活情況等癥狀，制定功能癥狀的程度分級，才能精準評價盆腔器官功能及手術效果。

　　4、盆腔臟器脫垂的傳統治療方法是什麼？

　　保守治療主要為一般輕、中度患者首選，也可用於年老有嚴重合併症，不能耐受手術，不願行手術治療或等待手術的患者。對患者生活方式及慢性疾病進行治療，如控制慢性咳嗽減少腹壓；多攝入蔬菜、粗纖維，減少便秘，避免重體力勞動；控制體重；攝入足夠的水分，規律排空膀胱；戒煙；控制糖尿病等。此外也可採用子宮托、盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle exercise，PFME）、生物反饋治療、電刺激治療及藥物等方法。傳統手術方式主要有有經陰道子宮切除手術、陰道前後壁修補術、曼氏手術（Manchester手術）、部分陰道閉合術、子宮骶韌帶高位懸吊術等。隨著腹腔鏡手術的發展，可行腹腔鏡下骶韌帶懸吊術，具有術野清晰，在保留該術式療效的同時可降低併發症的發生，但學習曲線較長。隨著手術機器人的應用，很多學者使用機械手輔助，提高了靈活性，具有三維可視化，使操作更加簡單，降低了學習曲線。但Paraiso在最近的一項病例對照研究中發現機械手輔助骶骨固定術與腹腔鏡骶骨固定術相比，手術時間長，術後疼痛明顯，抗生素使用時間長，費用高。

　　5、為什麼要選擇盆底重建？

　　傳統的陰式手術，也是其他各種新式盆底重建手術的基礎，但其複發率較高，文獻報道可超過40%。隨著對盆底解剖認識的加深，全新的手術思路得以被提出、應用和推廣。盆底整體理論、「三水平」（three level）理論和「吊床」（hammock）學說代表著目前有關盆底支持結構的最前沿認識，認為子宮陰道的支持結構分3個水平：上層支持結構：主韌帶-宮骶韌帶複合體，旁側支持結構：肛提肌肌群及直腸陰道筋膜和遠端支持結構：會陰體及括約肌，各層韌帶、肌群及其筋膜構成「棚架」樣結構，在互相協調的基礎上，形成一個有機整體，如同一個「吊床」承托起盆腔內器官，維持其正常形態和功能。

　　2004年Cosson等首先提出了應用網片進行全盆底重建手術的方法，選擇合成或生物網片、弔帶，在手術中將修剪後的弔帶和網片縫合和固定於盆腔筋膜、骶棘韌帶上、皮下等結構，製造人工「吊床」來承托和穩固、提升盆腔臟器。新式盆底重建術充分利用了物理學的承托原理將子宮重新固定和托起，糾正盆底缺陷，恢復器官功能。利用網片的全盆底重建手術是一種採用成套的特殊穿刺器械進行盆腔盲法穿刺，並於陰道內放置聚丙烯人工合成網片以承托、懸吊脫垂盆腔臟器的微創手術，是利用套裝盒內穿刺器械對盆腔內脫垂部位予以穿刺，隨後將人工合成網片引入並固定於陰道黏膜下，有力承托起脫垂的盆腔器官，目前國際上有多種手術成品修復套盒，如Apogee/Perigee、Prolift、Prosim、Avaulta等網片修復系統。

　　6、盆底重建有什麼不足？

　　盆底重建因其加強了對盆底薄弱組織的支持，優點為手術成功率高，術後複發率低，微創，手術標準化和規範化，可同時行多部位修補；缺點為價格昂貴，手術相關的併發症也日益受到關注，如泌尿系感染、穿刺部位的血腫、補片侵蝕、陰道壁粘連、肛門墜脹、慢性盆腔痛、性交痛、排便困難等。，美國食品及藥物管理局（Food and DrugAdministration，FDA）於2008年和2011年先後發布了兩次安全警告，呼籲全球泌尿婦科醫師對陰道網片（transvaginal mesh，TVM）的併發症引起重視。但同時有很多盆底專家對FDA的結論提出質疑：如根據FDA資料庫重新推算出TVM手術併發症發生率約為0.67%；某些併發症僅見於TVM手術的提法是不妥的，易誤導患者；不使用網片的手術同樣可能發生嚴重併發症等。

　　傳統陰式手術與應用移植材料的盆底修補手術孰優孰劣目前尚有爭議，FDA的安全警示雖然主要是提醒患者補片潛在的併發症，同時也是在提醒醫生和醫療機構。美國泌尿學會、美國婦產科醫師學會以及美國婦女泌尿科學會強調加強手術醫師培訓，並呼籲在POP中進行高質量的補片對照試驗。Gynecare Prolift要求進行進一步研究，宣布退市。

　　2012年中華醫學會第十次婦產科學術會議盆底學組對此進行專題研討，並達成一定共識：中國經陰道網片手術的主要適用於術後複發患者或年齡偏大的重度POP初次治療患者。由於陰道大面積放置網片對性生活的影響尚缺乏足夠證據，對年輕、性生活活躍的患者應慎用。對術前即有性交痛或慢性盆腔痛的患者也不宜選擇。應加強對手術醫師專業技能的培訓，掌握各種盆底修復手術的原理和適應症，對有使用指征的患者，與其進行充分溝通，權衡利弊。

　　目前女性盆腔臟器脫垂仍然沒有「金標準」術式。我們不應該徹底否定和拋棄傳統術式，也需要切實掌握新技術適應證，結合每位患者特點，根據其年齡、病情輕重程度、合併內科疾病、耐受性、對性功能的要求等綜合考慮，選擇「個體化」的手術方式。