李小剛：急性缺血性卒中的治療

5月8日，在2016中國腦卒中大會的腦卒中靜脈溶栓治療論壇上，北京大學第三醫院神經內科李小剛教授帶來「急性缺血性卒中的治療」的精彩報告。

卒中是多種病因的混合體，缺血性卒中佔比最大，有大血管動脈粥樣硬化、心源性栓塞以及原因不明等多種病因，治療這種混合體的最有效的方法就是缺血再灌注，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓、機械碎栓/取栓、急診血管造影和支架植入等。

靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的主體，4.5小時內IV rt-PA治療具有良好的功能預後（定義為mRS為0-1）。機械取栓主要針對在選擇和近端動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，已證明在部分或完全動脈再通中獲益，相比IV rtPA結局更好。但是不管哪種再灌注模式，早期再灌注與更好的臨床結果相關。

急性缺血性卒中治療

常用術語

急性缺血性卒中：腦、視網膜、脊髓供血動脈閉塞導致局灶組織梗死及相應的突發神經功能缺損。

梗死核心：不可逆的嚴重缺血區域的氧氣和葡萄糖供血缺失和所造成的能量儲存耗竭、細胞壞死和空強化。

缺血半暗帶：缺血性核心的周圍，其特點是中度缺血和細胞功能障礙，但不是細胞死亡，用快速再灌注有可能是可逆性的。

改良Rankin評分（mRS）：一個尺度用于衡量卒中後殘疾（用序數分數從0到6，0表示無癥狀或殘疾；1，有癥狀但無殘疾；2，輕度殘疾但不需要幫助；3，中度殘疾，在日常生活活動需要一些援助，但能夠獨立行走；4，中重度殘疾和不能走路或不能照顧身體的需求；5，重度殘疾，卧床不起，需要不斷的照顧；6，死亡）。

美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）：卒中後神經系統功能障礙或缺失的定量測定，在多個領域，包括運動、感覺、視覺和語言功能，定量測量範圍從0-42分之間，分數越高提示更嚴重的神經功能缺損。

線圈取栓器：取栓裝置，從遠端向近端；包裹著血塊和通過導管拉回來去除閉塞性血栓。

抽吸裝置：通過導管取栓系統，使用抽吸近端血栓來去除閉塞性血栓。

支架取栓器：取栓裝置，在閉塞部位通過支架擴張，在支架與血管壁之間的血栓俘獲後和血栓抽出後，當支架通過導管移除時，允許血流即刻恢復。

缺血性卒中治療的挑戰

缺血半暗帶的存在或所有的缺血半暗帶組織，在無及時再灌注的情況下，註定是不可逆的梗死，從核心梗死區分真正半暗帶。

區分腦區的真正的半暗帶，有些腦區是低灌注但不是梗死的風險（良性血管減少）。

當應用影像為基礎的這個概念選擇再灌注治療時，部分由於不準確的測定真正的半暗帶和核心梗死體積而產生複雜的結果。

時間在缺血性卒中的地位

在整個缺血性卒中治療中，時間是最重要的。如果血管堵塞1分鐘，就有190萬個神經元死亡，堵塞1秒鐘，神經元死亡3.2萬個，所以，時間就是大腦。半暗帶是我們治療的目標，而半暗帶與時間是密切相關的。急性缺血性腦卒中患者普遍存在半暗帶，不同患者缺血半暗帶的存活時間短至3小時，長至48小時不等，半暗帶存活比例隨時間流逝而減少。因此，發病後3h和4.5h內的缺血性卒中患者溶栓治療入選存在差異：

◆3h入選標準：

— 診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損；

— 在開始治療之前癥狀發生<>

— 年齡≥18歲。

◆4.5h入選標準：

— 診斷為缺血性卒中，有可能的神經功能缺損；

— 在開始治療之前癥狀發生在3-4.5h之間。

◆相對排除標準：

— 年齡>80歲；

— 嚴重卒中（NIHSS>25）；

— 口服抗凝劑，無論INR數值為何；

— 同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。

溶栓與血管內治療

單獨IV rtPA治療的效果並不是很理想，只有10%到15%的頸內動脈閉塞血管再通，25%至50%的大腦中動脈近端閉塞血管再通，35%到40%的患者達到很好的效果（即，功能獨立性）。近端動脈閉塞（大腦中動脈和頸內動脈）可能對單獨IV rtPA效果差。目前來看，近端動脈閉塞佔1/3的AIS，如果沒有有效的再灌注，通常會導致更嚴重結局。所以，我們應努力提高再通率超出了只用IV rtPA的可能，或用替代或輔助方法。2015年公布了一系列研究，一致顯示，在特殊篩選的患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益。但是患者的選擇標準與溶栓治療不同。

急性缺血性卒中靜脈與血管內再通治療的資格標準

排除標準

缺血性卒中治療指南

符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內治療（I類推薦；A級證據，同2013版指南）

滿足下列條件的患者應接受支架取栓器血管內治療（I類推薦；A級證據，新推薦）：

— 卒中前mRS評分為0分或1分；

— 急性缺血性卒中，發病4.5h小時內根據專業醫學協會指南接受了rtPA溶栓治療；

— 梗死是由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；

— 年齡≥18歲；

— NIHSS評分≥6分；

— ASPECTS評分≥6分；

— 可在6小時內起始治療（腹股溝穿刺）

急性缺血性卒中

早期再灌注策略

開通閉塞通道：靜脈溶栓；動脈溶栓、機械取栓；動-靜脈橋接；急診球囊擴張，血管支架；

建立側枝循環，促進血管新生；

管理模式：治療遷移；綠色通道；DTN。

總結

靜脈rtPA治療是有中度或重度殘疾的急性缺血性卒中、且發病4.5h內的患者的標準治療方案。

使用支架取栓的介入治療可改善近端動脈閉塞的血管再通和臨床結果，超越單獨用IV rtPA治療或支持治療的可能。

應努力加快再灌注治療在卒中管理的組織系統。

公共教育，有關卒中癥狀識別和使用緊急醫療服務的重要性仍然是最重要的。