CSC&CIC 2016：急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

2016 年 9 月 8 日中華醫學會第十八次全國心血管大會暨 2016 長安國際心血管病論壇在西安拉開帷幕，會上西安交通大學第一附屬醫院朱丹軍教授就臨床常見的急性胸痛的鑒別診斷與處理流程進行的詳細的講解。

圖 1 朱丹軍教授進行講課

急性胸痛在臨床的診療過程中是比較常見的，至少有 30 種疾病可引起胸痛或是胸部不適。急診的患者中有 20%~30% 的患者是以胸痛或是胸部不適進行就診。這其中有 50% 以上的患者是因為心血管疾病（急性心肌梗死 AMI、不穩定性心絞痛 UA、肺栓塞 PE、心力衰竭 HF）引發的急性胸痛或是胸部不適. 流行病學的調查也顯示心源性的胸痛在胸痛的病因中也是佔有很大比例。

胸痛是什麼？胸痛就是指位於心前區的不適感，包括悶痛、真刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部，咽頸部、肩部、後背部、上肢或上腹部，表現為酸脹，麻木或沉重感等。胸痛一般分為致命性和非致命性，致命性和非致命性胸痛又可分為心源性和非心源性。

接診胸痛患者，首先要檢查患者的生命體征，對於生命體征不穩定的，例如出現神志模糊，面色蒼白，大汗及四肢厥冷，低血壓等表現，要立即緊急處理，同時積極明確病因，對於生命體征穩定的病人，要詳細詢問病史，判斷胸痛的原因。

心源性胸痛主要由以下幾種病因引起：

（1）穩定性心絞痛：發作性胸痛，壓榨性，放射痛明顯；

（2）不穩定性心絞痛：一般沒有異常的臨床體征，少數可出現心率變化，或由於乳頭肌缺血出現心臟雜音；

（3）心肌梗死:：可無臨床體征，部分面色蒼白，皮膚濕冷，發紺，頸靜脈充盈怒張，低血壓，奔馬律，肺部啰音等。

心源性胸痛診斷

確診為心源性心絞痛，首先要對患者進行心電圖檢查。典型的 NSTE-ACS 的心電圖特點，至少 2 個相鄰導聯 ST 段壓低 ≥ 0.1mV 或者 T 波改變，並呈動態變化；原心電圖 T 波倒置在癥狀發作時「偽正常化」也具有診斷意義，變異型心絞痛可表現一過性 ST 段抬高；aVR 導聯 ST 段升高超過 0.1mV，提示左主幹或三支血管病變。

初始心電圖正常並不能排除 NSTE-ACS，如果胸痛持續不緩解時，需每隔 5-10 min 複查一次心電圖。STEMI 典型心電圖表現為出 V2、V3 導聯外，2 個或以上連續導聯 J 點後的 ST 段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3 導聯 ST 段，女性抬高 ≥ 0.15mV，男性（≥ 40 歲，抬高 ≥ 0.2mV；<40 歲，抬高="" ≥="" 0.25）；新發的左束支傳導阻滯也提示="">

對於心源性心痛，我們還要對患者進行心肌損傷標誌物的檢查，肌鈣蛋白（cTn）以及高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢查，它是首選的標誌物，2~4 小時由心肌釋放入血，10~24 小時達到高峰，推薦無法早期確診的胸痛病人，首次檢查 cTn 後，建議 4~6 小時後複查以排除心肌梗死，相對於肌鈣蛋白的敏感性，肌酸激酶同工酶（CK-MB），也是有必要檢查，用來判斷患者心肌梗死的發生。

治療

對於 ST 段身高的患者，AMI 發生 3 小時內溶栓與 PCI 效果相似，首選溶栓；AMI 發生 3-6 小時，PCI 優於溶栓；AMI 發生大於 6 小時或是超過 12 小時應及早進行 PCI 治療。對於從下級醫院轉院過來的 AMI 患者，要及早進行 PCI。

鑒別診斷

對於心源性胸痛要進行鑒別診斷，患者是否為主動脈夾層或是肺栓塞。高度懷疑主動脈夾層，要對照主動脈夾層量表進行評估；若是高度懷疑肺栓塞，要進行實驗室檢查和心電圖檢，更，檢查患者的血氣情況，以及血漿 D-二聚體的水平進行評估。進一步的檢查可選擇肺動脈 CTA 檢測，具有肺栓塞的確診價值。

胸痛處理的 5 個「快速處理」通道：

（1）患者：開始灌注越早，再灌注獲益越大；

（2）家庭醫生；

（3）急診調度中心：儘早儘快通知有關醫療機構，必要時通知醫療機構準備進行心肺復甦；

（4）急救車救護：穩定病情，立即開始治療以緩解癥狀，入院前 ECG，預防併發症，降低院內延遲，指導入院前治療；

（5）醫院：做好治療準備，儘快確診。

小結

（1）胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因複雜，注意鑒別診斷；

（2）以胸痛為主訴的患者，密切觀察生命體征，識別危險，準備緊急處理；

（3）明確致命性胸痛：冠心病，主動脈夾層，肺栓塞等；

（4）合理使用心肌標誌物，D-二聚體，心電圖，超聲心動圖，心臟負荷試驗，胸片，CTA，磁共振等檢查。

攝影 | 王芳

編輯 | 劉芳