乙肝的治療

劉渡舟老先生經驗：本病多應用柴胡類方，可參考。1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達疏利，最畏肝氣鬱結不暢，所以肝病首先是肝鬱氣機壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽不升，濁陰不降，運化腐熟水谷功能發生障礙而出現木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。　　（2）血分證：是由於肝病遷延，氣分濕熱進入血分。氣病及血，久病入絡，或素有肝經氣血不和又染外來病邪，而出現的血絡瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床症見肝區刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經前後不定期，閉經痛經。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當養血活絡化瘀，兼清熱利濕解毒，並注意脾氣的盛衰情況。　　（3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫檢查肝脾腫大，脾功能亢進，靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴重，多見於肝硬化病人。治當滋陰柔肝，軟堅化瘀消痞。　　（4）陽虛證：是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽而見由肝傳脾，發生中寒不運，腹脹不利之變。或見肝病及腎，腎陽虛衰不能主火，發生腹脹、腹水、小便不利等症。舌脈表現為舌質淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實驗室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數及TTT值上升。這類病人已發展為中期或晚期肝硬化，治當疏肝健脾，溫補腎陽，氣化水陰。2 柴胡劑群為主的論治經驗柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫聖擬用此類方劑，意取疏調和解少陽之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥於其方，根據慢肝的特點，創製柴胡解毒湯、柴胡活絡湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡薑桂湯共為治療慢肝氣血陰陽四個病變階段的首選方劑。　　2.1 柴胡解毒湯組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼朮等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉氨酶高，黃疸指數高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點。　　病案1，孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實驗室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服聯苯雙脂等降酶葯，ALT始終未降至正常值。刻下肝區脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。複診諸症明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余後化驗肝功ALT降至28 IU／L，轉用柴胡活絡湯活血解毒治療澳抗三陽。其後又多次化驗肝功ALT值穩定在正常水平。使用本方，若黃疸指數高，大便偏干，熱盛於濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃，可於本方加生石膏、滑石、寒水石增強清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機不利肝區作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調暢氣機止痛。亦可加連翹、竹葉增強清利氣分濕熱之功。　　2.2 柴胡活絡湯組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、炙甘草、紅花、當歸、白芍等；功效：疏肝活血 。 病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個月前體檢查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自訴肝區持續疼痛半年之久。現症：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認為急則先治其標，當先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑後，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉正常。現其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡脈不通之象。轉用疏肝活血化瘀，通絡解毒利濕之法，用柴胡活絡湯加減治療。又服藥近2個月，1995年11月31日化驗肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝區疼痛已消，病癒。 本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡之葯而成，以達到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發作的恢復期，亦可應用此方治療，不必拘泥於血瘀見證。劉老認為肝硬化腹水是由於乙肝的發展惡化而來 服用柴胡活絡湯臨床觀察能阻斷腹水的發生，有寓「防」於「治」的特點。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉氨酶持續不降，可於本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強解毒祛濕之力，名為三草活絡湯。　　2.3 柴胡止痛湯　　組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片薑黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調；以肝區痛重為辨證特點，　　肝病的臨床表現為在氣為脹，在血為症，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進入血分，則要重用養血的藥物。可加當歸、白芍養血柔肝，川芎理血和肝，肝血調和疼痛不發。肝絡瘀阻不通則痛，瘀而出現熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥葯，因邪氣已傷陰血，復用香燥之品，更加傷陰。2 s/ b3 U7 ?& {$ L6 y$ v: m) Q　　劉渡舟老先生經驗：本病多應用柴胡類方，可參考。1）氣分證：是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達疏利，最畏肝氣鬱結不暢，所以肝病首先是肝鬱氣機壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽不升，濁陰不降，運化腐熟水谷功能發生障礙而出現木郁土塞之象。癥候上則見：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿，肝區脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，還可出現肝功能的異常。治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。　　（2）血分證：是由於肝病遷延，氣分濕熱進入血分。氣病及血，久病入絡，或素有肝經氣血不和又染外來病邪，而出現的血絡瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛，故臨床症見肝區刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢，脈來弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經前後不定期，閉經痛經。重者可見面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。治當養血活絡化瘀，兼清熱利濕解毒，並注意脾氣的盛衰情況。　　（3）陰虛證：是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫檢查肝脾腫大，脾功能亢進，靜脈高壓．血小板降低，或白／球蛋白倒置，兩種球蛋白升高。這類病人肝功能損害比較嚴重，多見於肝硬化病人。治當滋陰柔肝，軟堅化瘀消痞。　　（4）陽虛證：是脾腎陽氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽而見由肝傳脾，發生中寒不運，腹脹不利之變。或見肝病及腎，腎陽虛衰不能主火，發生腹脹、腹水、小便不利等症。舌脈表現為舌質淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無力，重者可見面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實驗室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數及TTT值上升。這類病人已發展為中期或晚期肝硬化，治當疏肝健脾，溫補腎陽，氣化水陰。2 柴胡劑群為主的論治經驗柴胡劑群義指小柴胡湯及其類方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫聖擬用此類方劑，意取疏調和解少陽之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥於其方，根據慢肝的特點，創製柴胡解毒湯、柴胡活絡湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡薑桂湯共為治療慢肝氣血陰陽四個病變階段的首選方劑。　　2.1 柴胡解毒湯組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、炙甘草、蒼朮等；主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉氨酶高，黃疸指數高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點。　　病案1，孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實驗室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服聯苯雙脂等降酶葯，ALT始終未降至正常值。刻下肝區脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢草、垂盆草、蛇舌草。複診諸症明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余後化驗肝功ALT降至28 IU／L，轉用柴胡活絡湯活血解毒治療澳抗三陽。其後又多次化驗肝功ALT值穩定在正常水平。使用本方，若黃疸指數高，大便偏干，熱盛於濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重口渴尿黃，可於本方加生石膏、滑石、寒水石增強清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機不利肝區作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調暢氣機止痛。亦可加連翹、竹葉增強清利氣分濕熱之功。　　2.2 柴胡活絡湯組成：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、炙甘草、紅花、當歸、白芍等；功效：疏肝活血 。 病案2，馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個月前體檢查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自訴肝區持續疼痛半年之久。現症：胸膈滿悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。脈證相參，濕邪為盛，劉老認為急則先治其標，當先祛濕化濁，用藿香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑後，自訴胸悶、腹脹大有減輕．飲食漸增，大便已轉正常。現其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡脈不通之象。轉用疏肝活血化瘀，通絡解毒利濕之法，用柴胡活絡湯加減治療。又服藥近2個月，1995年11月31日化驗肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝區疼痛已消，病癒。 本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡之葯而成，以達到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者、或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發作的恢復期，亦可應用此方治療，不必拘泥於血瘀見證。劉老認為肝硬化腹水是由於乙肝的發展惡化而來 服用柴胡活絡湯臨床觀察能阻斷腹水的發生，有寓「防」於「治」的特點。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉氨酶持續不降，可於本方加入大金錢草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強解毒祛濕之力，名為三草活絡湯。　　2.3 柴胡止痛湯　　組成：柴胡、川楝子、延胡、劉寄奴、片薑黃、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，氣血失調；以肝區痛重為辨證特點，　　肝病的臨床表現為在氣為脹，在血為症，在水為臌。因血為肝之體，肝炎進入血分，則要重用養血的藥物。可加當歸、白芍養血柔肝，川芎理血和肝，肝血調和疼痛不發。肝絡瘀阻不通則痛，瘀而出現熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥葯，因邪氣已傷陰血，復用香燥之品，更加傷陰。2 s/ b3 U7 ?& {$ L6 y$ v: m) Q　　2.4 柴胡鱉甲湯　　組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅消痞；主冶：陰虛內熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細數，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點。% [g1 s) K" ]) w　　本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當重用養陰之葯。甘寒之品養陰清熱並舉，活血涼血且無傷陰傷正之弊。養陰與活血化瘀之葯相互配合，半補半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅消症。　　2.5 柴胡薑桂湯（柴胡桂技乾薑湯）　　組成：柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水；主治：肝之餘邪未去又發脾陽虛寒證。以口乾，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點。本方主要用於肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現脾腎陽虛，可加入紅人蔘、附子、肉桂溫補命門，固先後天之本。應用本方因其中陽虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。2.4 柴胡鱉甲湯　　組成：柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋陰清熱、軟堅消痞；主冶：陰虛內熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細數，低熱少寐，口燥咽干，衄血、脅痞為辨證要點。　　本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當重用養陰之葯。甘寒之品養陰清熱並舉，活血涼血且無傷陰傷正之弊。養陰與活血化瘀之葯相互配合，半補半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅消症。　　2.5 柴胡薑桂湯（柴胡桂技乾薑湯）　　組成：柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、炙甘草、天花粉、牡蠣；功效：疏肝健脾，溫陽祛寒利水；主治：肝之餘邪未去又發脾陽虛寒證。以口乾，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點。本方主要用於肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現脾腎陽虛，可加入紅人蔘、附子、肉桂溫補命門，固先後天之本。應用本方因其中陽虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。
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