最全的甲狀腺癌起因、分類、治療、預後篇

最全的甲狀腺癌起因、分類、治療、預後篇 甲狀腺結節女:男約為4:1.結節發生率隨著年齡的增加 ,>=50歲在美國發生達5%。行屍檢,手術或B超,結節發生率更高。50%的結節是良性。每年新的結節發生率0.1% ,開始於生活早期。有頭頸部放射史發生率較高達2%。 相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷為甲狀腺癌的風險為1%（婦*0.845,女*0.305)。2003年在美國有22，000新診甲狀腺癌病例，最新的流行病學估計患病數為293 000。如同甲狀腺結節，甲狀腺癌的發生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群當中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發生率高於黑人。據1996-2000年期間數據統計，雖然各個年齡段都可發生甲狀腺癌，但高發年齡在女性為50-54歲，在男性為65-69歲。 據NCDB（國家癌症資料庫）統計在1985年1995年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%為**癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。在2003年，在美國近1400名患者死於甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見於女*，死亡率男*高於女*，因為男性患者被診斷時的年齡較大。 發生率從1950至2000增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統計數據有許多不定因素髮生變化，但是發生率增高可能跟放射接觸增加相關。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個結論可能存在時間領先偏倚。 分化甲狀腺癌的治療 分化甲狀腺（包括**狀癌，濾泡狀癌）治療存在所多挑戰，那是因為很少有相關的臨床試驗進行。存在許多不一致的意見。儘管如此，大多數甲狀腺癌患者通過內外科治療仍能治癒，如果有需要還可以採取131I放射治療，甲狀腺素內分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當中，地位比較低。 放射導致甲狀腺癌 暴露於離子放射是目前唯一肯定的引起甲狀腺癌的環境因素，通常是**狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導下發生癌變。事實證明，甲狀腺是唯一一個少於0.01Gy劑量就可致癌變風險的器官。在女*，尤其是有家族史的人群當中，放射更易導致甲狀腺癌的發生。認為遺傳因素在甲狀腺癌的發生也較重要。接受放射在前5年，每年發生率為2%，30年發生率達到高峰，40年依然有較高的發生率。 到目前為止的研究認為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認為131I沒有致甲狀腺癌發生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反應事件中，許多孩子因暴露於放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小於10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向於更具有侵襲性有更高複發率，預後生存率卻沒有區別。 分化甲狀腺癌 臨床表現和診斷 分化甲狀腺癌長期沒有癥狀，通常為單發甲狀腺結節。然而，從良性結節中區分出惡性結節比較困難。因為良性結節發生率那麼高，而惡性結節發生相對來說又是那麼低。而且良惡性結節通常都沒有癥狀。50%的惡性結節因為體檢發現，如意外影像學檢查或良性結節手術。其餘50%病人自己發現，通常是注意到無癥狀結節。讓人遺憾的是大多數病人都在隋性期以後才發現癌的存在，等診斷時可能為相對晚期。 影響惡性的因素 結節的大小，小於1cm無癥狀甲狀腺結節在人群中發生率其實很高，他們大都是因為頭頸部其它疾病做影像學檢查時被無意發現。小於1cm的結節很少被證實為惡*，一般無需做活檢。相反結節大於4cm認為惡性可能性很大。 雖然50%的惡性結節都是無癥狀的，在癥狀出現前進行檢查，有助於惡性結節的發現，有以下7種情況時要注意懷疑是惡性結節。結節固定，與周圍組織粘連，相關區域淋巴結腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內器官引起癥狀。2項或更多上述表現被發現，可擬診甲狀腺癌。一個病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小於15歲大於60歲患者的結節惡性結節的風險增加，一個大於60歲的患者出現結節惡性的風險是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能*：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關的多發內分泌不典型增生2型綜合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜鉻細胞瘤，manfanoid 習慣，粘膜相關性神經瘤。5、B超發現微鈣化灶。 最初檢查 細針穿刺FAN結節或可疑淋巴結，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為首選診斷方法，在任何圖像檢查進行之前。最好血漿TSH結果應在FAN之前進行。但首診時進行FAN在很多情況下是不實際的。在歐洲建議所有結節病人行血漿降鈣素水平的測定，但美國學者認為測定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規進行。B超在用作評估結節惡性風險越來越多，但還不是標準的檢查方法。 FNA細胞學結果通常被分類為：1、癌。2、慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時要求重取，因為50%取樣不夠診斷的標本重取可以獲得診斷。在重取的病人當中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結節。FNA發現大量慮泡,沒有或很少有膠質時，很難區分良惡*，但一般要求手術，因為這種病人近20%為微浸潤性慮泡癌。重複FNA在這種病人當中不宜進行，因為不能解決診斷不明的問題。在術前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發現熱結節，通常不用手術。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH低，熱結節，要重新評估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑為慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH高，手術或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發現甲狀腺增大明顯建議針吸或手術。TSH正常手術。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據。用甲狀腺激素抑制良性結節效果有爭議，最好進行臨床試驗。 當FNA診斷為甲狀腺癌局限於甲狀腺內或區域淋巴結內，有足夠的機會治癒。然而5%的**狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細胞癌的病人發現時有遠處轉移，治癒的可能性大大減少。 分化好的甲狀腺癌預後和複發 NCDB研究表明，**狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細胞癌的10生存率分別為93%，85%，76%。雖然說未分化癌的惡性程度高，但死於甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。 依賴於最初的治療和其它一些預後變數，近30%的分化病人在幾十年內複發，66%的這些複發病人在治療後第一個十年內複發。雖然複發通常不是致死*，但是頸部複發一般較嚴重,被認為是一種潛在的致死因子。一項大規模的研究表明，頸部淋巴複發最常見佔74%，隨後是殘留甲狀腺複發佔20%，氣管或肌肉複發6%。在所有複發的人群當中有8%病人死於複發。21%的病人存在遠處轉移複發，63%在肺內轉移。出現遠處轉移的病人，有50%死於癌。 年齡，分期，性別 雖然有很多因素影響**狀癌與濾泡癌的結局，但最重要的兩個因素是：年齡和分期。相當數量的研究表明，年齡是重要的預後因素。甲狀腺癌在40歲以後的病人，致死更多，以後逐步升高，60歲後急劇升高。然而，腫瘤複發於死亡率曲線不一樣。小於20歲和大於60歲的病人複發率較高，達40%。其它年齡段為20%。 小孩子類型較差更易出現複發，但預後好。一項研究表明，雖然小孩子預後好,90%存活20年，標準死亡率比較預期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對於年青患者有如此好的預後，所以腫瘤特點顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風險腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數臨床醫生認為在判斷預後和制定治療方案時,腫瘤分期和病理特點與年齡同樣重要。 預後男性比女性差，但是區別不是很明顯。一項研究發現性別一個獨立預後因素，男性比女*高出2倍。因為這個風險因素，男性患者尤其是年齡大於50歲，將要引起高度注意。 家族綜合征 家族性非髓樣癌占**狀癌的5%，這些病人比散發病人更有侵襲性。一項研究表明家族***癌常傾向於多病灶、雙側，經常有血管入侵，淋巴結轉移，具有更高的複發和轉移可能。另外一些家族性綜合征與**狀癌相關如：Gardner"s綜合征，FAP，Carney綜合征，Cowden"s綜合征。這些病例與原發癌的預後都不一樣。 腫瘤因素影響預後 某種特定的腫瘤特點將影響腫瘤預後。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發腫瘤大小，局部浸潤，遠處轉移。 組織類型：雖然典型**狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點的分化子類型有很好的一致*，分化好的腫瘤有包膜，約佔10%**癌，是良好預後的表現。預後不好與下面因素有關：1、未分化腫瘤、高細胞**變，10年致死率達25%。2、柱狀變異**狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、瀰漫性硬化性變異，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異***狀癌，濾泡樣結構，典型的**狀細胞，比起一般**狀癌沒有顯示更壞的預後。 濾泡狀癌典型有包膜的孤立結節比**癌更富有侵襲性。有濾泡結構，診斷為癌，是由於濾泡細胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預後較差。許多濾泡狀癌轉移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉移的。這些病變與**狀癌相似很少有可能引起遠處轉移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區分出小的入侵性濾泡癌，只能通過常規病理切片，看到入侵包膜才能確診，導致手術安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們在手術中發現入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發轉移，20%的病人在被診斷後幾年內致死。預後差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關 **癌與濾泡癌預後相似，如果腫瘤局限於甲狀腺內，直徑小於1.0cm，或微轉移兩者都有較好的預後。如果出現遠處轉移，高侵襲預後差。 當腫瘤的大部分細胞由霍斯勒氏細胞組成時，這種疾病被定義為霍斯勒氏細胞癌，雖然WHO分期認為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學研究認為它更像是**狀癌。通過FNA或冰凍區分良惡性霍斯勒氏細胞經常是不可能，但大於4cm腫瘤經常是惡性的。一些人認為霍斯勒氏細胞癌更富有侵襲*，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報道，10存活率**癌或濾泡癌為85%，霍斯勒氏細胞癌為76%。 二個研究表明，霍斯勒氏細胞癌肺轉移發生率分別為25%，35%，約為**癌發生率的2倍。與**癌比更少有霍斯勒氏細胞癌對131I濃聚。一項研究表明在100名出現遠處肺轉移的病人，**狀癌濾、泡狀癌當中有超過50%的病人肺轉移攝取131I，**狀癌為64%，為60%。而霍斯勒氏細胞癌只有36%。 原發腫瘤大小 **狀癌小於1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術中發現，複發率致死率幾乎為零。 另外一些生物學行為較差小**癌的臨床表現不同。例如，約20%的多發微小癌出現頸淋巴結轉移。一些研究發現近60%的頸淋巴結轉移來自多發的微小癌，這種腫瘤更可能出現遠處轉移。 腫瘤小於1.5cm**癌或濾泡癌不會發現遠處轉移，而較大腫瘤30年內複發率為33%。小於1.5cm**癌或濾泡癌30年死亡率為0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm）為7%（P<0.01)。實事上腫瘤大小與預後、死亡率呈線性關係。 局部入侵 10%的分化甲狀腺癌出現局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部複發是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。 淋巴結轉移 在一項研究中發現中，8 029例****癌病人中，36%的出現淋巴結轉移，1 540例濾泡型癌中，17%出現轉移，兒童**狀癌80%出現淋巴結轉移。頸部淋巴結腫大可能成為甲狀腺癌唯有的癥狀。這此病人在術中可以發現多個淋巴結出現轉移。 區域淋巴轉移對預後作用有爭議。一些人認為發現區域淋巴結轉移不影響複發和生存率。另外一些人認為淋巴結轉移是一個高危因素對於局部複發和癌相關死亡率。淋巴轉移與遠處轉移有一定相關*，尤其是那些雙側頸淋巴結轉移，或穿破淋巴結包膜，或縱隔淋巴結轉移。一項研究表明，淋巴結轉移病人15%死於癌，與沒有淋巴轉移病人對比明顯增多（P<0.02)。另一項研究表明，有縱隔淋巴結轉移**癌病人80%出現遠處轉移。另外還有一項研究表明出現頸部淋巴結轉移或縱隔淋巴結轉移的病人，30年死亡率10%，明顯高於沒有淋巴結轉移的病人（P<0.01)。 遠處轉移 對於**狀癌和濾泡型癌來說遠處轉移是引起致死的主要原因。10%的**狀癌，25%的濾泡型癌出現遠處轉移，近50%的病例在診斷即有遠處轉移。遠處轉移在霍斯勒氏細胞癌和年齡大於40歲的病人中發現率更高為35%。遠處轉移位置，在13個研究中報道的1 231名出現遠處轉移的病人當中，肺轉移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中樞神經系統（CNS）或其它軟組織（10%）。遠處轉移影響病人結局的因素包括病人的年齡，轉移的位置，對131I的攝取能力，胸片結果。雖然一些病人，尤其是年青病人，遠處轉移仍可存活數10年，但50%的病人在5年死亡，與腫瘤的病理類型無關。一些肺轉移的病人也出現了長期生存的情況。例如，有項研究發現，遠處轉移至肺時，50%的病人10無病存活，骨轉移的病人都沒有如此長期的生存。出現肺轉移的生存率高，在那些年青的病人131I掃描發現瀰漫轉移，X線沒有發現，這是很明顯因素延長肺轉移的無病生存期。那些大病灶肺轉移不濃聚131I和那些小結節轉移在X線上可以發現，而131I不濃聚的，預後差。 腫瘤的分期和預後得分策略 幾個不同的分期和臨床得分策略用病人年齡大於40歲做為一個重要特徵來定義分化甲狀腺癌死亡危險因素。應用**狀癌資料，mayo臨床實驗，四個方案：年齡，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的區分低危與高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。隨著MACIS分數的增高，20年生存率減低。MACIS(Mmetastasis,Age,Completeness of resetion,Invasion,Size)得分小於6，6-6.99,7-7.99,8+,20年存活率分別為99%，89%，56%，24%。 然而一項研究對269名**狀癌用上述5種得分策略進行打分，都出現了低危險人群死於癌的情況。用不同的方案定義同一個病人，可能出現底危險度與高危度分歧。對於年齡小於45歲的病人，不管有沒有遠處轉移均為I期或II期（ie,低危險度）。TNM使用最廣泛，但TNM不能很好序測診斷年齡小於20歲患者的複發率，因為年齡在複發當中占很高權重。所有方案均不能顯示乳狀癌與濾泡型癌之間預後差異。所以許多分期對評價預後的意義都不是很大，包括TNM分期。 分期更多用來作流行病學研究，預後分析的分層因素。分期很少用於決定具體病人治療方案。因為這個問題，所多臨床醫生經常選擇全甲狀腺切除，後續I131消融治療：（1）乳狀癌或濾泡癌，不管年齡多大，分期超過T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的腫瘤；且(3)大多數病人為濾泡型癌。 指引沒用使用TNM分期來指導治療，雖然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣泛運用並被接受。但是腫瘤分期在NCCN指引中還是起著重要作用的。幾個國際間調查，包括一項有美國甲狀腺聯合會多個臨床成員發起的調查，表明所多臨床工作者沒有把年齡作為一個決定治療決策的因素。這個觀點(年齡做為重要參考因素)被大多數參加NCCN指引的編委所認可。 分化甲狀腺癌的最初管理 同側腺葉切除與全或次全甲狀腺切除 甲狀腺切除範圍爭論主要集中在對預後影響權重。如 Hay和他的同事 1987年報道在Mayo臨床中心進行治療的**狀甲狀腺癌（MACIS score<=3.99)，大於同側甲狀腺切除不能提高生存，認為更大範圍的切除只適用於MACIS score更高的病人。 在1998年，Hay和他的同事報道一個臨床實驗結果，比較雙側腺葉切除與單側腺葉切除腫瘤相關致死率與複發率。入組的病人通過AMES標準評分認為是低風險的**狀癌。雖然兩組之間腫瘤相關致死率與遠處轉移率沒有明顯區別，但是淋巴結轉移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部複發(19% vd 6%)單側腺葉切除較雙側腺葉切除要高。基於這個發現，Hay和他的同事認為AMES 低風險的**狀癌初次手術最好選擇雙側腺葉切除。然而有些學者不同意這種看法，基於AMES 或 TNM 分期認為低風險的病人腫瘤相關死亡率低，而擴大切除範圍相關的併發症明顯增多，認為大多數**狀癌與濾泡型癌行甲狀腺葉切除就夠了。 大多數學者建議術前明確為甲狀腺癌的病人，採取甲狀腺全切或次全切。因為證實這樣可以提高DFS，甚至於兒童和低風險的成人甲狀腺癌。一些學者發現單純的腺葉切除對側甲狀腺有 5% - 10%的複發率，30%以上的長期複發率（而全甲狀腺切除和I131治療後複發率僅為 1% ）,更高的肺轉移率 (11%) 。有頸淋巴結轉移和多中心腫瘤有更高的複發率，支持初治採用甲狀腺全切除。 然而，大多數學者認為對於證實沒有放射性物質暴露史，證實沒有血管受侵的**狀微小癌行單純的腺葉切除足夠了。同樣對於微浸潤濾泡癌，直徑小於4cm，也只需行單純的腺葉切除。然而更多的甲狀腺組織殘留，防礙長期隨訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg)和全身I131掃描。行甲狀腺全切應該徵求病人意見。 Completion Thyroidectomy.完全切除(與total 切除有什麼區別?) 潛在複發可能，大部殘留I131消融治療效果不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術併發症更低,適合於>=1cm以上腫瘤，因為這種大小的腫瘤近50%病人對側甲狀腺存在殘留癌灶。 腺葉切除後局部或遠處腫瘤複發的病人，近60%的病人為對側殘留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地區與放療相關兒童甲狀腺癌，均接受腺葉切除。61%檢查未被發現有肺或淋巴結轉移病人行全切後確診有轉移(?)。另外一個研究，首診6個月內接受甲狀腺全切的病人，與複發延遲至首診6個月後二次手術比較，淋巴或血運轉移複發明顯減少，生存期明顯延長。 手術併發症 主要甲狀腺切除術後併發症是甲低和喉返神經受損。這些併發症在全甲狀腺切除病例中發生率更高。 5% 的成年人術後立即發生甲低，兒童全甲狀腺切除發生率更高。選擇性隊列研究表明，據報道永久性甲低發生率低的多。總述7個已發表的手術series認為，全甲狀腺切除術永久性喉返神經和甲低發生率分別為 3% 和2.6%，次全切為1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血症發生率則較低。 一個研究發現全甲狀腺切除後立即低血鈣發生率為 5.4%，1年後持久性發生率為0.5%。手術切除，對側甲狀腺背膜保留，低甲發生降低。在Maryland洲開展的一項研究,有5860名病人參加，對於每年甲狀腺切除術超過100例的外科醫生，術後併發症最低，總併發症發生率為4.3%，而手術例數小於10次的外科醫生所做手術發生併發症要高出4倍。 放射碘治療 輔助性放射碘治療 術後放射I131消融用於潛在複發可能的腫瘤。研究表明術後放射I131消融可能減少複發和腫瘤相關死亡，認為是初治方案的重要組成部分，但是大量資料都是在高風險病例中證實。一項研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺癌，腫瘤複發率單純手術切除是手術切除加術後放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它術後治療措施，術後採用放射I131消融治療後的病人發展為遠處轉移率降低(P<0.002)，但是療效只在原發腫塊直徑小於1.5cm病人得以評估。一些研究卻認為殘留甲狀腺消融治療療效並不明顯，可能是因為已行更廣泛的甲狀腺切除。 次全切除術後甲狀腺床放射I131消融治療使用還存在爭議。為了進一步治療微殘留病灶，術後輔助放射I131消融治療三個指針： (1) 全甲狀腺或次全甲狀腺切除後為了全部或接近甲狀腺組織全部清除，放射I131消融殘留甲狀腺是有必要的。這與常規的甲狀腺全清術一樣重要。一般說來甲狀腺手術不可能達到甲狀腺組織完全切清除,殘留甲狀腺組織認為能夠攝取I131，這幾乎在所有術後甲狀腺床區看到。I131選擇性在頸部或肺部轉移灶濃聚以前這些殘留的甲狀腺經常可以被I131消融。 (2) 為了提高腫瘤對I131攝取率，需要維持血TSH高水平。如果較大甲狀腺殘留，不可能提高腫瘤對I131攝取率。 (3) 當沒有正常甲狀腺組織存在時，血漿Tg（甲狀腺球蛋白）測定是甲狀腺癌術後最特異的指標。術後甲狀腺床經消融治療或甲低期間測定Tg。 診斷性全身I131掃描和甲狀腺stunning 全射I131掃描經常用於全甲狀腺切除術後或殘留病灶鑒測。然而，大劑量的I131導致濾泡細胞破壞，經常出現甲狀腺stunning（危象？）。stunning發生後幾周內降低殘留病灶或轉移對I131的攝取率，因此影響I131治療療效。 小劑量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推薦用於預防stunning 現象，但是敏感度下降。雖然有些認為診斷*I131掃描應該避免使用，另外一些人卻認為全射I131診斷性掃描應該運用，因為測定結果可優化甲狀腺組織或癌放射I131消融治療的劑量。 放射性碘治療的方法 有三種I131治療方法:經驗性固定劑量,腫瘤數量調節I131劑量,根據血I131設置I131上限劑量 Fixed I131 Doses.固定I131劑量 用的最多,最簡單的方法。大多數臨床醫師用這種方法，不管殘留甲狀腺或轉移灶對I131的攝取率。能夠攝取的腫瘤，採取常規固定大劑量I131治療。對於太小轉移淋巴結，不能手術切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131治療。侵襲至包膜外，不能完全切除的腫瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。遠處轉移常用量200mCi(7400MBq)，這種劑量不會導致放射性疾病或產生其它器官嚴重損傷。對於瀰漫性肺轉移可用（通常不用）半劑量或稍高於診斷*I131掃描的劑量75 mCi (2775 MBq)，避免肺損傷。 Quantitative Tumor I Dosimetry.定量調節I131劑量 第二種方法，評估腫瘤攝取率定量調節。一些同意這種方法學者認為，固定放射劑量太小。如果計算出對腫瘤放射劑量小於3500cGy，對腫瘤無效。放射碘有效劑量對於殘留的甲狀腺為50,000 - 60,000cGy，對於轉移灶為4000-5000 cGy。要通過腫瘤大小來計算腫瘤接受的劑量。對於瀰漫性肺轉移，計算腫瘤大小几乎是不可能的。對於病灶只接受小劑量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，應該考慮手術，外放療，或化療。 Blood I131 Dosimetry. 血I131最大劑量控制 第三種方法，放射碘治療血中最高充許劑量200 cGy，保證48後全身滯留量小於120 mCi (4440 MBq)，肺部劑量小於80 mCi (2960 MBq)，當肺部出現瀰漫性轉移。最大管理的劑量應該小於300 mCi (11,100 MBq)（？）。在過去，醫院要求控制大於30 mCi (1110 MBq)治療*I131。現在在大多數states都取了這個要求，因為在急救的病人可以選擇較高的劑量。 治療後I131掃描 當大量甲狀腺組織存在時，出現的轉移灶經常不能濃聚I131或根本不能濃聚。I131治療後，應行全身掃描確定腫瘤攝碘能力。全身碘掃描應盡做，因為25%的病人治療後掃描顯示治療前診斷性掃描沒有發現的重要病變。治療後掃描對於年齡小於45歲的，以前接受過I131治療的病人更為重要，能夠提示更多重要的新的信息。相反，對於年齡大於45歲，沒有接受過I131治療的病人，治療後掃描很少能夠發現改變預後的新信息。 初治後的評估與管理 血漿Tg和全身I131掃描圖象可用於發現複發或殘留病灶，對於大多數接受過全甲狀腺消融的病人。相反，沒有關於是針對行腺葉的病人。當初治時甲狀腺已經全部消融，血漿Tg應該周期性測定；全身I131掃描應該在甲狀腺素治療停止或TSH支持治療。血漿Tg也可以在接受甲狀腺素治療時測定，但停用甲狀腺治療或TSH支持增加血TSH水平後測定更敏感。 重新評估TSH 在隨訪期間，定期停用甲狀腺素內分泌治療被常規應用，增加血漿TSH濃度，促進甲狀腺組織生長。這有利於血漿Tg的測定和全身*I131掃描的進行，用於發現殘留的甲狀腺和癌灶。停用甲狀腺素治療後，TSH水平提高，出現癥狀性甲低，或通過肌注rh-TSH，刺激甲狀腺攝I，釋放Tg。隨後，繼續行甲狀腺素抑制治療，避免甲低癥狀。 rh-TSH已經被批准用於診斷，有兩個大規模的多中心的國際性研究已經開展。第一個研究發現全身I131掃描前接受兩次0.9-mg rh-TSH，無需停用甲狀腺素治療。研究發現66%的病人與停用甲狀腺素治療相當，5%的病人高出，29%的降低。這個研究證實rh-TSH刺激I131的攝取，在行全身I131掃描時，但給用rh-TSH後行I131掃描的敏感性不如停用甲狀腺素治療。 另外一個多中心的臨床試驗，用於比較給用兩個不同劑量的rh-TSH與停用甲狀腺素治療後全身I131掃描與Tg測定。在這個研究中掃描的方法更標準，還發現了與給用rh-TSH相比更多的病人發生I131殘留致使甲低發生。89%取得一致的掃描結果，4%的病人給用rh-TSH結果更高，8%的病人停用甲狀腺素治療後結果更高，兩面三刀者無顯著差異。這個研究的主要發現是給用rh-TSH後行I131掃描不Tg測定，100%發現了遠處轉移的癌灶。在這個研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,隨後小劑量4 mCi I131 d3.I131掃描及Tg測定在第五天進行。全身I131圖像在30分或獲取140,000點後掃描而得，因為第三天給予的4 mCi I131可能有同等量的體內殘留與2-mCi劑量給予一個甲低的病人。在最後注射rh-TSH後72小時後血漿Tg>=2.5 ng/mL說明有甲狀腺組織或甲狀腺癌存在，行按上述所述方法全身掃描陽性更高，幾乎可以發現所有陽性病人。 rh-TSH能夠很好耐受。噁心(10.5%)，暫時頭痛（7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素治療後引起的甲低癥狀與情緒低落，有明顯優勢。 測定血漿Tg 血漿Tg測定是最好方法用於發現甲狀腺組織。Tg測定應該在停用甲狀腺素或加用rh-TSH後進行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒有其它來源導致Tg假性升高，但是應該測定用於測定Tg血樣本的ATG，因為這種抗體可致血漿Tg測定不準確，而這種抗體可以在25%的病人當中存在。 雖然這種抗體的臨床意義還不明確，甲狀腺切除放射性碘消融後持續存在1年以上，表明有殘留的甲狀腺組織，複發的可能性增加。有項研究表明，49% ATG>=100 U/mL沒發現Tg的病人術後複發，相比這下只有沒有發現Tg，ATG<100 U/mL發生複發。對於手術時存在自身免疫性甲狀腺疾病的患者，術後ATG可以持續性增高。有項研究，116名病人參加，甲狀腺切除術前存在ATG，術後ATG存在超過20年，但沒有發現有甲狀腺組織，ATG消失的中位時間是3年。一種新的測試方法，通過測定Tg mRNA，用於發現循環血中甲狀腺細胞，可能是一個用於發現殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測定Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或存在ATG時發現有Tg mRNA。不幸是，這種程序還沒有商業化產品。 一項研究當，180名接受全甲狀腺或次全切除聯合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測定，隨訪18年，94%病人血漿Tg<=5ng/mL,98%病人血漿Tg<=10ng/mL。研究顯示血漿Tg測定與I131測試是互補的。接受甲狀腺全切或次全切聯合I131消融的病人，如果消融後I131掃描與Tg測定兩者都為陰性的病人（甲狀腺素治療期間沒有發現，停用後水平低於5 ng/mL），很少複發。敏感度與特異度在不同實驗室，既使都採用國際准標的方法測定，也存在很大程度的差異。 治療Tg陽性而碘掃描陰性的病人 血漿Tg水平升高,體檢和局部檢查技術如診斷*I131掃描,頸部B超,CT,MRI,PET未發現腫塊,治療後I131掃描可用於局部檢查。肺轉移可能只有在治療劑量的I131運用後幾天全身掃描才能被發現。有項研究，283名病人參加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治療，6.4%有肺和骨轉移治療後被發現，而在此之前只有血漿Tg升高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描亦沒有發現。
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