法律層面如何認定「過度醫療」

　　劉志勤

　　案例簡介

　　高額醫療費屬於「過度醫療」

　　今年36歲的洪某因車禍傷致「閉合性脛骨平台粉碎性骨折」，住某醫院治療了104天，花費醫療費5.7萬多元。根據交警部門的責任認定，洪某致傷由肇事車輛負完全責任。患者出院後，交警部門主持進行調解，肇事車主及保險公司以洪某享有「過度醫療」為由，不同意為其支付高額醫療費用。

　　在交警部門調解失敗後，洪某以交通損害賠償為由向法院提起訴訟。訴訟過程中，肇事方及保險公司再次以「過度醫療」為由進行答辯。法院以「醫療費用合理性」為由委託進行司法鑒定。鑒定結論認為，該爭議中的「過度醫療」明顯，建議剔除3.2萬多元的「過度醫療」費用。法院依據司法鑒定結論審結了這起交通事故損害賠償案件。

　　之後，洪某因「過度醫療」與醫院發生糾紛，後訴至法院要求賠償損失。法院經審理，仍然以司法鑒定結論為據，判定被告醫院退還洪某醫療費用3.2萬多元，並賠償因「過度醫療」增加的誤工費、護理費等。

　　案件評析

　　認定「過度醫療」應綜合考慮

　　此糾紛案件的爭議焦點是「過度醫療」問題，引出司法如何公平、公正審理此類案件，涉及過度醫療的爭議應當「誰來界定」以及「以何為標準認定」等新的司法問題。

　　筆者認為，司法認定「過度醫療」行為，應充分考慮衛生管理法律法規對醫務人員「執業義務」的嚴格要求，充分考慮患者就診時的醫療技術水平、醫療機構等級、醫師職稱等多種因素。同時還應參考相應的診療常規及診療指南，結合患者受傷情況進行綜合認定，確保醫患雙方的合法權益。

　　第一，全面考評醫師是否充分履行了法定的注意義務。

　　《執業醫師法》對醫師履行注意義務有明確的要求，其中第二十四條規定：「對急危患者，醫師應當採取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。」司法界定醫療活動是否存在「過度醫療」時，必須充分考慮與法定注意義務相對應。「注意義務」要求醫務人員不可以漏診、誤診患者，應當及時、恰當地給患者作出診斷，並及早實施相應的醫療措施。

　　需要提醒的是，在患者診治過程中，沒有相對全面的化驗、儀器檢查，許多疾病診斷是難以確立的。因為，臨床醫學既是經驗科學，更是實驗科學，僅規範臨床醫師及時、正確診斷的「義務」，而控制其進行相對全面的化驗、檢查的權利，最後再以「事後諸葛」的心態判定化驗、檢查的合理性、規範性，是不公平的司法審理醫療糾紛的做法。

　　在本案中，患者因車禍外傷就診，要做到快速正確診斷，無疑要對患者受傷的部位進行全面檢查，以確定受傷的臟器及受傷的嚴重程度。據臨床經驗看，許多車禍傷的患者多伴有內臟損傷，但臨床表現並不明確，有些患者甚至沒有任何癥狀和體征，如不進行腹部b超、ct等檢查，無法做到早期診斷，更無法排除外傷起始階段並不嚴重的內臟破裂傷。所以，本案中的司法鑒定以患者為「脛骨平台骨折」的最終診斷，評判患者在確診過程中接受b超、ct等檢查為「過度醫療」，是有違於臨床醫學科學的做法。

　　第二，應將衛生部門制定的「臨床路徑」及各醫療專科學會頒布的多種疾病診療常規、診療指南作為評判「過度醫療」的標準。

　　為了規範醫療行為、控制醫療費用增長，衛生部將於年內頒布實施106條「臨床路徑」，其中包括「可選項目」和「變異因素」等內容。它既是一種衛生行政部門的規章，也充分考慮了臨床醫學的特殊性，對保障患者生命健康權益和醫務人員的合法權益都給予了充分的考量，是醫療機構及其醫務人員必須要執行的。

　　根據臨床路徑管理的要求分析本案，可以更加明晰該案的診斷過程是否存在「過度醫療」。患者為「閉合性脛骨平台粉碎性骨折」，按規範的要求，其診斷過程除了進行必需的檢查項目外，還應該根據患者的病情，選擇膝關節三維重建ct、膝關節mri、超聲心動圖、血氣分析和肺功能檢查等，必要時要請相關科室會診。該案患者實施ct等項檢查是診斷病情的需要。需要明確的是，對於臨床路徑中「根據患者病情可選擇」的項目是否恰當，不能事後以檢查結果為陰性就判定檢查項目不需要，而檢查結果為陽性才是項目選擇恰當。筆者認為，只要實施的檢查項目符合「臨床路徑」或診療規範、指南的要求，就不應視為是「過度醫療」。

　　相關鑒定應由醫學會承擔

　　在現有的司法實踐和司法鑒定管理體系中，對「醫療合理性」的審查鑒定多由法醫完成，本案也是如此。筆者認為，這樣難以保證鑒定的科學性。當然，沒有了鑒定的科學性，其公正、公平也就無從談起。

　　我國法醫的培養模式無法保證對「醫療是否過度」進行司法鑒定的科學性。目前，我國法醫由醫學院法醫學專業負責培養，但從專業課程設置及臨床實習一般安排12周左右的培養模式看，法醫學學生不僅對臨床醫學了解比較少，也十分缺乏臨床經驗，尤其是法醫臨床學主要講授的內容為損傷程度鑒定、傷殘程度與勞動能力鑒定、性問題鑒定、診察確定現有疾病與損傷的因果關係、詐病（傷）及造作病（傷）鑒定等內容，某種程度上決定法醫鑒定人員是難以保證「醫療是否過度」鑒定科學性的。

　　基於此，筆者認為認定醫療行為是否屬於「過度醫療」，應該由臨床醫學專家完成，故建議司法部門應賦予醫學會組織「醫療過度」鑒定職能。當然，為了規避出現「同行包庇」等不良現象，保證鑒定的公平和公正，司法部門應採取「異地鑒定」的辦法。

　　法律層面應完善認定標準

　　自上世紀90年代以來，「過度診療」行為逐漸成為影響醫患和諧的社會問題。形成「過度診療」的動因有多種，其中，醫務人員規避不必要的醫療損害責任，不能不說是一個重要的原因。

　　目前，我國侵權責任法（草案）正在制定當中。據該草案第二次審議稿中第五十七條的規定，「醫務人員在診療活動中應當盡到與當時醫療水平相應的注意義務。醫務人員未盡到注意義務造成患者損害的，應當承擔賠償責任。判斷醫務人員注意義務時，應當適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素」，表明法律再次對醫務人員的義務作出明確而具體的規定。

　　筆者認為，在苛刻的「注意義務」下，如何準確界定醫務人員的醫療行為屬於「過度醫療」，必須及早引起各方的重視，尤其是醫務界的高度關注。衛生行政部門應充分與司法界進行溝通，儘可能地達成共識或形成一致的標準，避免給正常的醫療服務工作帶來負面影響。