[轉]中日醫院肺血管病多學科會診平台—精彩病例薈萃8：謎底揭曉

07-09

青年男性、反覆咯血、肺內空洞性病變

患者，男，21歲，因反覆呼吸困難4年10個月，加重伴咳嗽、咯血2月於2016年1月11日入院。

病史

患者於2011年3月無明顯誘因出現呼吸困難，活動後明顯，無咳嗽、無發熱、無胸痛、無咯血，起初未予重視。2011年4月6日出現左下肢水腫，伴有左下肢疼痛，於當地醫院診斷為「肺栓塞下肢深靜脈血栓」，給予規範抗凝，自訴2011年4月至2013年3月多次監測INR值基本控制在2.0左右。2013年3月患者因發熱、呼吸困難再次住院，診斷為易栓症，考慮合併有血管炎，給予加用「甲潑尼龍片」口服約3個月停葯。2個月前患者無明顯誘因出現呼吸困難加重，伴有咳嗽，咳少量血絲痰，發熱，於當地醫院查心臟彩超示：重度肺動脈高壓；易栓症組合指標陽性；PET-CT提示肺動脈高壓及肺栓塞；下肢靜脈彩超示：左側腘靜脈血栓形成；血管炎指標及抗磷脂抗體陰性，ANCA陰性，風濕指標未見異常，給予潑尼松龍及華法林抗凝。目前患者仍有呼吸困難，咳嗽，咳痰，偶有痰中帶血，無胸痛，間斷髮熱，為求進一步系統診治就診我院。

患者2010年因發熱、右側頸部淋巴結腫大行淋巴結活檢，診斷「組織細胞壞死性淋巴結炎」，給予「美卓樂、腺苷片」等口服治療後好轉。

查體

T：36.8 P：106次/分 R：18次/分 BP：110/67mmHg 口唇無紫紺，頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。呼吸運動正常，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及乾濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心率106次/分，心音有力，律齊，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，無心包摩擦音，雙下肢無水腫。

外院檢查

VKORC1和CYP2C9基因檢測： CYP2C9-1陽性，CYP2C9-2、CYP2C9-3、CYP2C9-4,、CYP2C9-5、CYP2C9-6陰性；VKORC1-1、VKORC1-2陰性，VKORC1-3陽性。

心臟彩超：重度肺動脈高壓

2011年4月7日CTPA

2013年3月25日 CT

2013年4月3日 CT

2016年1月4日 CTPA

雙下肢動靜脈彩超（2016-1-5）：雙側股動脈、股動脈未見異常；左側腘靜脈血栓形成，雙側股靜脈、右側腘靜脈未見異常。

易栓組合（2016-1-5）：PC55%,PS10%,抗凝血酶Ⅲ活性67%，狼瘡抗凝物質檢測1.35.

自身抗體（2016-1-5）：抗核抗體譜陰性，抗磷脂綜合征指標正常，抗心磷脂抗體IgG/M,陰性，ANCA陰性，早期類風濕指標（抗RA33抗體，抗環瓜氨酸肽抗體，抗角蛋白抗體，磷酸葡萄異構酶）陰性。

血沉（2016-1-5）：10mm/h

我們的問題與選擇

患者為21歲男性，目前心臟彩超已提示肺動脈壓力顯著增高，結合其下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞病史，我們首先想到了是否為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，回顧其2016年1月4日CTPA可以見到雙側（右側明顯）肺動脈主幹內增厚的軟組織影，部分血管內可見「蹼樣征」，因此，考慮慢性血栓栓塞性肺動脈高壓可能性大。

易栓症方面，檢測其AT-III活性 88.0（80-120%），PC活性 61%（70-130%），PS活性16%（60-140%），但患者一直服用華法林，PC與PS活性降低可能與之相關。同時檢測了其父母的AT-III、PC、PS活性，發現其母親PS活性僅14%，因此，考慮與栓塞性疾病與遺傳性PS活性低下相關。此外，還發現其血清中同型半胱氨酸：22.27μmol/L（≤15），這也可能是其易栓因素之一。

同時，我們仔細回顧了其抗凝治療中的INR監測情況（如下表），以確定其抗凝規範性。最終我們發現，其抗凝治療並不規範，在能獲得的數據中有約2/3並未達到治療目標，特別是自2013年10月以後的近2年，未見到達標數據。這些數據提示了其抗凝治療實際並不規範，而這可能是其慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的成因。

為排除其他可能導致肺動脈高壓的原因，進行了較為全面的排查，在風濕免疫、甲狀腺疾病、消化系統、血液系統等等方面均無特殊發現，因此，確立了慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷。

肺動脈造影及右心導管術進一步證實了慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷。右心導管測得：mPAP 40mmHg，PAWP 4mmHg，PVR 9.76 Wood單位，急性血管反應試驗陰性。肺動脈造影：左肺下葉肺動脈未顯影，舌支動脈顯影差；右肺上葉尖後支動脈未見顯影，前支動脈可見充盈缺損，中葉肺動脈，下葉外基底支動脈未見顯影，後基底支動脈可見充盈缺損。符合慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

患者診斷考慮：易栓症，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 WHO功能分級II級，下肢深靜脈血栓形成。我們給予了口服華法林長期抗凝（INR目標值 2-3），口服利尿劑，並試用他達拉非口服，待充分抗凝治療3月後，再行評估是否行肺動脈血栓內膜剝脫術治療[1、2]。

小結與啟示

臨床工作中對於下情況下的VTE應進行遺傳性易栓症篩查：

①發病年齡較輕(<>

②有明確VTE家族史；

③複發性VTE；

④少見部位(如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等)的VTE；

⑤特發性VTE(無誘因VTE)；

⑥女性LI服避孕藥或絕經後接受雌激素替代治療的VTE；

⑦複發性不良妊娠(流產、胎兒發育停滯、死胎等)；

⑧口服華法林抗凝治療中發生雙香豆素性皮膚壞死；

⑨新生兒暴發性紫癜[3]。

本病例青年即出現VTE，且誘因不明確，在篩查其原因應該考慮遺傳性易栓症的可能性。遺傳性易栓症在我國以抗凝蛋白缺陷最常見，包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S。此病例檢查發現PS、PC活性均顯著下降，但患者一直長期口服華法林，因此我們檢測了其父母的抗凝蛋白，發現其母親PS活性也顯著下降，從而臨床診斷了易栓症。

此病例確定VTE診斷近5年，並給予了華法林口服抗凝治療，患者自訴一直「規範抗凝」治療，但仔細回顧其INR監測數據，卻發現離治療目標相差甚遠。實際上臨床工作中因為抗凝不規範而導致的血栓複發、甚至發展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的病例屢見不鮮。我們一方面為之深深惋惜，另一方面也自省——臨床工作中的抗凝督導工作能否做到更細緻？能不能在較大的肺血管疾病中心為這一部分病人設立抗凝門診？能不能利用現有的通訊信息手段為他們建立一個醫患交互的平台？這些都是作為肺血管疾病專科醫師需要考慮的問題。

參考文獻

1.Konstantinides SV, et al. 2014ESCguidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism. Eur Heart J.2014; 35(43):3033-69,3069a-3069k.

2.Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society(ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and CongenitalCardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation(ISHLT). Eur Respir J. 2015; 46(4):903-75.

3.中華醫學會血液學分會血栓與止血學組. 易栓症診斷中國專家共識(2012年版).中華血液學雜誌2012; 33（11）:982-982.