《金匱要略方論》學習筆記15

臟腑經絡先後病脈證第一/對病因的認識

下面，看原文，第8條和第13條的第二段。並結合「三條」專門論述一下仲景對病因的認識。

看第8條，《金匱要略》「 8．問曰∶有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰∶冬至之後，甲子夜半少陽起。少陽之時，陽始生，天得溫和。 以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子而天未溫和，為至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。」

* 這個原文和《內經》的那個原文是一樣的，是在講反常的氣候對人體是有害的，是一種致病因素。

這實際上就是說了，反常氣候的節令和正常的氣候不相吻合了，近些年來講的厄爾尼諾現象正好就和這裡所講的氣候反常現象是一樣的。

「未至而至，至而未至，至而不去，至而太過」- 這種反常的氣候的確給人體、給我們的生活都帶來了災難。 這個地方就告訴你，異常的氣候容易使人發病，必須注意調攝。 治病用藥也必須因地、因病、因時、因人制宜，這就是主要精神。 關於什麼叫「未至而至，至而未至，至而不去，至而太過」這個比較淺顯易懂，就不再多說了。這一條的基本精神講的是反常氣候是致病因素。

下面看第13條，我重點講它的第二段。

《金匱要略》「問曰∶陽病十八何謂也？師曰∶頭痛，項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八何謂也？師曰∶咳，上氣，喘，噦，咽，腸鳴脹滿，心痛拘急。五臟病各有十八，合為九十病。人又有六微，微有十八病，合為一百八病。五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，穀飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度∶風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。」

第13條的第一段，它是古代對疾病的一種分類方法，這個捎帶著說一下，

比方說，「陽病十八何謂也」- 大家看這個陽病。

「1. 師曰∶頭痛，項、腰、脊、臂、腳掣痛」- 這正好是六個。?（筆記者註：均是病在外）

「陰病十八何謂也」

「師曰∶咳，上氣，喘，噦，咽，腸鳴，脹滿，心痛，拘急」?（筆記者註：病在里，又分虛實）

「五臟病各有十八。合（而計之共）為九十病」- 這九十病怎麼來的呢？二九，一十八，十八再乘五，正好九十。?（筆記者註：每臟受邪有風、寒、暑、濕、燥、火，致病有六種，每種又分為氣、血、氣血病三種，共計十八種病）

「人又有六微，微有十八病，合為一百八病」- （筆記者註：這裡的「微」是相對於臟而言，指的是腑。每個腑也有十八種病）?「五勞」- 它有這個說法，在《虛勞病》篇里，是指五髒的虛勞謂之五勞。 要是引《內經》的五勞，《素問.宣明五氣篇》以及《靈樞.九針論》它講的就是「久視傷血，久卧傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷陰為五勞所傷」這是你要知道的。 在借著這個第一篇的講解，把這個「五勞」的含義和《內經》聯繫，它有個繼承性。

「七傷」- 這是《巢氏病源》他以「大飽傷脾，大怒氣逆傷肝，強力舉重、久坐濕地傷腎、形寒飲冷則傷肺，憂愁思慮傷心，風雨寒暑傷形，大恐懼不節傷志」為七傷，這些都是和我們所講的攝生的措施相違背的，因此對人體也是一個傷害，是致病因素。

「六極」- 指的是氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。極就是極度勞損的意思。

因此慢性虛損性疾病五勞、六極、七傷。 關於七傷，到我們講大黃蜇蟲丸的時候，還有一個解釋，和這個也不一樣。* 請大家記住，儘管第一段我們不講，但是對於「五勞、六極、七傷」的含義，以及它為什麼是致病因素要清楚。

「婦人的三十六病」- 這在婦科三篇里有，我昨天提到，他講婦科雜病的三個病因是「因虛、積冷、結氣」，也提到了三十六病。實際上，我們現在在婦科，三十六病已經不完全依據，也不去考究它了。

「不在其中」- 婦人的三十六病，以及五勞、七傷、六極，因為它特別複雜，所以它們不包括在一百八病之內。

下面我重點要講的是，第13條，第二段。

《金匱要略》：「清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，穀飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度∶風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上，風令脈浮，寒令脈急， 霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。」

這裡面有幾個概念，清邪（霧）、濁邪（濕）、大邪（風邪）、小邪（寒邪）、穀飪之邪（飲食）。

「穀飪之邪」- 這個讀音為[谷]，因為我們這個藍本是趙開美的影印本，趙開美認為，應該是穀飪之邪，這個穀字是按照繁體字，他認為和他的這個傳抄中有錯訛，是谷字的繁寫體，便成了這個□字，它仍然是我們現在的簡寫的谷字。我們《講義》上，它認為《辭海》也是這麼引的。

還有一個講法，就是馨任之邪，既然稱「馨」字，就是指馨香可口的美食，不可多得，也容易造成宿食，那麼這個字就是香字底了，飪是烹飪。不管是穀物做成麵食，還是把蔬菜、肉烹飪成美味可口的食品，都不要多得。從口入者，宿食也。

「五邪中人，各有法度」- 法度，就是有一定規律可循。這五邪是指，風邪、寒邪、濕邪、霧邪，再加上穀飪之邪。

「風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上」- 這是它們傷人的規律。這個「前」和「暮」我們認為是時間概念，風是在午前傷人，寒邪多半在傍晚傷人。濕傷於下，霧傷於上，是指人體被傷的部位，濕邪重偏於上人體的下部，而霧邪，因為輕清，所以偏於傷人體的上部。

「風令脈浮，寒令脈急」- 這是指臨床特徵，它的表現是風邪令人脈浮，浮緩，化熱則脈浮數。寒令脈急，急，就是脈沉、緊。

「霧傷皮腠」- 它和霧傷於上是相聯繫的，輕清之邪為陽邪。

「濕流關節，濕傷於下」- 傷於下部的關節。這和濕邪粘滯、重著，為陰邪相關。

「食傷脾胃」- 因為是屬於從口入，變為宿食。

為了便於理解，我現在用一個圖表的形式，給大家歸納，就等於把這個條文重新組合。

（筆記者製表：

）

首先說五邪，它們包括：

* 霧邪、屬性為輕清之邪，屬於陽邪，為清邪，致病規律是，傷於上，居於人體的上部。 象霧都重慶，你看它那個地方的人所得的那個感冒或患病的規律，符合這個「」傷人皮腠」

* 濕邪、屬性為濁邪，屬於陰邪。其性重濁而粘滯，因此居於下，傷於下，人體的下部關節，濕流關節，風濕性的關節病和濕邪相關。 當我們講第二篇的時候，濕病特徵就得拿這個作為說理工具「濕傷於下，濕流關節」的因素。

* 風邪、為大邪，為六淫之首，百病之長，它中表，中於前（午前，因為午前的時間為陽），令人脈浮。太陽中風是脈浮緩，太陽傷寒是脈浮數。

* 寒邪、為小邪，這是因為它是陰邪，有的說是戶牖之邪，更是小邪，中里，中於暮（傍晚屬陰的），令人脈急，指是脈緊或脈沉緊。

* 宿食。- 作為宿食是谷飪之邪，從口入者，宿食也傷脾胃。「飲食自倍，腸胃乃傷」。

五邪傷人就是這樣一個規律。

我想說明的是，就是我原來在61年上大學以後，接觸的一個老中醫，也是老前輩，他對於這個條文中的「前」和「暮」，有自己的看法，他認為如果是時間概念，在致病規律上是可以講的通的。因為它是屬於同類相求，邪氣和中人部位屬於同類相求，陰邪侵人的體陰的部位，陽邪侵人體的陽的部位。

反過來，他認為這個「中於前」是不是和「俞」有關， 如果都是按照侵人的部位來講，這個「前」字，能不呢個是在「俞」字裡面，人體的腧穴正好在人體陽部。五臟六腑的腧穴這在人體的背部（足膀胱經），所以，他認為「中表」首先在足太陽膀胱經，這和《傷寒論》的觀點一致。所以他認為這個前字，能不能是腧穴的意思。而「暮」可能是[募]即指的是募俞(指人體胸腹部的募穴）。? 但是現在沒有文字可以考證，而且所有的參考書都沒有這個說法，我把這種說法提供給大家，僅作為參考。進一步的深入研究。 我覺得臨床實踐上，這個地方確實是這樣的，疾病的發生、發展規律，這種說法有它的道理。 下課。=================================

上面，把「五邪中人」的法度，用表格的形式，從五邪的屬性，從致病的規律，還有臨床特徵，這個臨床特徵我是從它的部位和脈象表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改寫成臨床特徵。

下面我要說的就是，

「極寒傷經，極熱傷絡」- 寒邪為陰邪，經為里，屬陰，極熱的熱為陽邪，絡也屬陽，所以，它這叫同氣相求，或者叫以類相從。

所有的，我這裡面講的，這裡面「五邪中人」的規律也好，特徵也好， 都是相對而言，也是對臨床上有一定的指導作用，在當時的認識水平上，他能夠把一些臨床現象歸納為一定規律性，作為我們臨證時，可以通過審證求因，病因辯證的一個基礎，作為臨床工作中參考。? 我覺得學這一條，從了解病因上有這樣的作用，這等於病因我概括了第2條的「三條」，然後又有第8條的異常氣候，第13條2段的「五邪中人，各有法度」的內容。

（要領與思路：通過觀察患者的各種癥狀和體征，推測疾病的病因，從而為治療提供可靠的依據。這種思維方法，為後世的病因辨證及審證求因奠定了基礎，並對其發展起了較大的推動作用。）