主題：苓桂術甘湯 | 醫源世界--苓桂術甘湯治「背寒冷如手大」

主題：苓桂術甘湯+ 關注 ≡ 收起全部文章王霞芳應用苓桂術甘湯治療小兒咳喘經驗本院王霞芳教授是首屆著名中醫兒科專家董廷瑤學術經驗繼承人，第三、第四批全國名老中醫學術經驗繼承班指導老師，從事兒科醫療、教學、科研工作40餘年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨證施治，每獲良效，尤其對小兒咳喘研究深入，應用經方苓桂術甘湯治療小兒咳喘經驗頗豐。筆者有幸隨師學習，侍診於側。親聆教誨，受益良多。現將王師相關經驗介紹如下。1理論基礎苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒雜病論》，由茯苓、桂枝、白朮、甘草組成，具有溫陽化氣、健脾利水的作用，適應於脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲的痰飲病。張仲景首先提出「痰飲」病名，認為該病的形成與肺、脾、腎功能失調有關，在「病痰飲者．當以溫葯和之」治療法則下，創製了從脾治飲的苓桂術甘湯，主治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩等。本方雖四味，配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，確為痰飲之和劑。《傷寒論?辨太陽病脈證並治》：「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證並治》云：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」又「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之」、「稠者為痰，清者為飲」。痰飲為患，流動不拘l涉及範圍廣泛，從內到外，從上到下，均可因痰飲停聚而成病，故苓桂術甘湯作為治療痰飲病的基礎方劑，可廣泛應用於臨床。王師認為，肺、脾、腎三臟具有互相資生、互相協調的作用。肺在上焦，主宣發肅降，肺氣充足，則能促進脾氣的正常運化；脾在中焦，為「後天之本」，主運化、升清，將精微物質上輸於肺，以資肺氣旺盛布散；腎在下焦，主水，只有腎氣旺盛，人體內水液才能正常地吸收、輸布和排泄，才能協助肺、脾保持水液代謝的平衡。若發生病變，肺、脾、腎三臟則相互影響。如肺病遷延不愈，日久則必然肺氣虛弱，影響脾腎氣機調節，導致脾的運化和升降功能失調，氣滯濕郁，清陽不升，則清竅不利，故見胸悶、頭暈等症。若脾病失治誤治，或飲食不節，損傷脾胃，導致脾的運化功能失常，水濕停滯而生痰，痰濕上逆，分清泌濁功能減弱，影響肺的宣發和肅降，咳喘由此而生；脾虛升降失調，水谷不分，合污而下，則為泄瀉；若腎陽虧虛，腎氣不足，。腎不主水，關門失利，水濕乘機泛濫。王師臨床觀察發現，一些咳喘病，如慢性氣管炎反覆發作，遷延不愈，病情持續發展至某一階段，會出現肺脾兩虛兼有陽虛之證，或脾腎兩虛之證，出現咳喘痰多、氣短乏力、納呆腹脹、大便稀溏等，均可用本方加減治療。2苓桂術甘湯應用分析王師遵仲景「病痰飲者，當以溫葯和之」之意，每多運用本方治療小兒哮喘因脾陽不振，痰飲內停，水飲射肺所致的咳喘、痰多清稀、大便散爛或水樣、舌苔白膩或白滑、脈濡細等。苓桂術甘湯方中以茯苓為君，健脾利水、滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆；桂枝為臣，溫陽化氣、平沖降逆，君臣相配，一利一溫，對於水飲停留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。脾虛則生濕，故佐以白朮健脾燥濕，苓術相須，健脾祛濕，體現了治痰之源以治本之意，脾旺則水濕白化。甘草調和諸葯，合桂枝以辛甘化陽，以助溫陽健脾之力，合白朮益氣健脾，崇土以利制水。四葯配伍，溫而不熱，利而不峻，是治痰飲之和劑。王師認為，小兒咳喘有因外感寒邪而起，或素體脾胃薄弱，痰濕內蘊，外感寒邪而發。外寒內飲者，咳喘多痰，痰色白而清稀，口不渴，兼有惡寒者，宜合小青龍湯加減；痰濁壅肺者，咳而胸悶，痰色黏稠，嘔惡納差，宜合二陳湯、三子養親湯加減化裁；寒痰阻肺者，咳喘多痰，痰白清稀，畏寒肢冷者，宜合理中湯、三拗湯，溫中散寒、化痰止咳；脾肺兩虛，咳喘而神疲乏力，大便稀溏者，宜合六君子湯健脾補肺、化痰止咳。3典型病例案例1：患兒，男，8個月，2010年7月12日初診。患兒出生2個月時曾因支氣管肺炎住院治療。近5個月咳嗽不斷，喉中痰鳴，時有氣喘，納食獃滯，大便每日5～6次、糊狀、深黃色，小便短少，舌淡紅，苔薄白膩，指紋稍紫見於風關。證屬中陽不足，痰濕內停。治宜溫陽化飲、止咳平喘、健脾利濕。方用苓桂術甘湯加減：茯苓lO g，桂枝3 g，白朮10 g，党參lO g，姜半夏10 g，陳皮6 g，桔梗3 g，紫菀6 g，炙百部10 g，浙貝母lO g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服。2010年7月28日二診：咳和喘平，胃納稍增，昨日大便散泄1次，色黃質糊，夜間驚哭，盜汗淋漓，舌紅，苔薄白，證屬病後陰陽失調，中陽虛寒，以桂枝龍牡湯鎮驚安神、通陽止汗。處方：桂枝3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，薑黃連3 g，茯神10 g，党參lO g，柏子仁10 g，紅棗5枚，生薑3片，甘草3 g。繼服7劑。2010年8月4日三診：因受涼後咳嗽3 d，夜間陣咳，喉中痰鳴，偶有氣喘，大便稀薄，日1～2次，胃納尚可．夜寐轉安，盜汗減少。患兒體虛咳喘病情反覆，病證同上，再以苓桂術甘湯溫中化飲。處方：茯苓lO g，桂枝3 g，白朮lO g，炙甘草3 g，姜半夏10 g，橘皮、橘絡各6 g，党參10 g，射干6 g，白前10 g，炙百部lOg。繼服14劑，諸症痊癒。隨訪半年未見反覆。按：本案患兒痰飲犯肺之咳喘是因久病脾虛生痰，痰飲內阻，上逆咳喘。證以痰濕為標，脾虛為本。脾胃虛弱，清陽不升，運化失司，故大便稀溏：脾虛生化無源，土不生金，肺脾氣虛，正氣不足，故病情易反覆發作。王師用苓桂術甘湯健脾利濕、溫化痰飲；四君子湯加橘皮、姜半夏即六君子湯健脾益氣、燥濕化痰；紫菀、百部潤肺下氣、消痰止咳；浙貝母、桔梗祛痰止咳。另以桂枝龍牡湯鎮驚安神、通陽止汗。諸葯合用，溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平喘逆，陽氣得振，痰飲得化，諸症自除。案例2：患兒，男，2歲，2009年10月30日初診。患兒出生時為足月小樣兒，暖箱養護1周後出院，曾因支氣管肺炎住院治療。平時易感咳嗽，近2個月反覆咳喘不愈，曾在外院西醫診治未見好轉。刻下：夜咳稍喘，痰多清稀，納少厭食，形瘦偏矮，面黃少華，盜汗較多，大便每日4～5次、質糊、色黃，舌淡紅，苔薄白膩。證屬營衛不和，肺脾俱虛，寒飲內停。治宜調和營衛、益氣健脾、溫化痰飲。方擬苓桂術甘湯合桂枝湯加減：茯苓10 g，桂枝3 g，焦白朮10 g，党參lO g，炒白芍10 g，炒白扁豆10 g，炒山藥10g紅棗5枚，生薑3片，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服。2009年11月6日二診：葯後咳喘均平，大便每日仍3～4次、質稀、色黃，便前腹痛，夜尿較多，睡中自遺，面黃無華，眼瞼浮腫，神疲乏力，盜汗減少，納增不多，舌紅，苔薄白。患兒因先天不足，下元虛冷，小便失禁，故治以健脾補腎、固澀止遺。處方：茯苓10 g，桂枝3 g，炒白朮10 g，炙甘草3 g，党參10 g，炒白扁豆10 g，炒山藥10 g，益智仁10 g，烏葯6 g，炒白芍10 g，桑螵蛸10 g。繼服14劑，諸症痊癒。按：本案患兒先天不足，營衛不和，陰陽失調，肺、脾、腎俱虛，脾為後天之本，脾虛運化不健，停濕生痰，痰阻氣道，故見咳喘；元虛久病，腎氣不足，命門火衰，故見神疲乏力；肺脾氣虛，上虛不能制水，下虛不能上承，致使無權約束水道，下元虛寒，不能溫養膀胱，膀胱氣化功能失調，閉藏失職，不能約束水道而為遺尿。徐彬《金匱要略論注》云：「桂枝湯，外證得之，解肌調營衛；內證得之，化氣調陰陽。」故以桂枝湯和營衛、調陰陽；苓桂術甘湯健脾利濕、溫化痰飲；四君子湯益氣健脾、培土生金；加炒白扁豆健脾利濕；炒山藥補脾養胃、生津益肺、補腎澀精；又久病及腎，下元虛寒而致遺尿，加縮泉丸以溫補腎陽、固澀小便。諸葯合用，恰中病機，故能向愈。日期：2012年12月24日 - 來自[名家醫案]欄目苓桂術甘湯的異病同治驗案【關鍵詞】 苓桂術甘湯;異病同治苓桂術甘湯是治療痰飲的著名方劑，出自《傷寒論》。筆者在臨床中常用苓桂術甘湯加減，治療由痰飲所致之病症，常獲良效，現舉典型病案如下，與同仁共享。1 治療高血壓患者男，60歲，退休幹部，於2004年7月5日初診。自訴患高血壓20餘年。頭昏反覆發作10餘年，加重1個月伴心悸，雙下肢水腫。經攝X線胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏。刻診：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽虛，水濕內停，故面色白光白，舌質淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂術甘湯輔以溫養心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白朮15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠志10 g，每日1劑。服藥3劑後，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。2血管神經性頭痛患者男，45歲，農民，於2004年10月7日初診。頭痛頭昏反覆發作5年余，加重2個月。伴有噁心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動脈兩側波幅不對稱。縣醫院診斷血管神經性頭痛。根據辨證分析，此為痰阻中焦，清陽不宣。治療當溫化痰濕。擬用苓桂術甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白朮15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑後癥狀明顯好轉，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪至今未複發。3 慢性哮喘性支氣管炎患者男，60歲，農民。於2005年3月10日初診，哮喘反覆10餘年遇寒發作。每年住院一次而效果不明顯。刻診：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼扇動，喉中痰鳴，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機不利。當用苓桂術甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白朮10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，乾薑5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑後癥狀大減，繼進上方3劑後愈。4 治療神經性耳鳴患者男，58歲，農民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反覆2年，曾在五官科醫師診斷為神經性耳鳴。中西醫診治均無效，後延吾診治。刻診：自覺頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹滿悶，納呆，時伴心悸，舌質淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不愈。治擬苓桂術甘湯加減以溫陽化濁，昇陽通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白朮15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊癒。5 治療急性腎炎患者女，50歲，農民，於2007年5月10日初診。全身反覆水腫伴腰膝酸軟6個月，查尿常規：蛋白尿(++)，紅細胞(+)，透明管型(+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區有叩擊痛，納差，脘腹滿悶，舌質淡，苔白滑，脈沉。症屬脾腎陽虛，水濕內停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾益腎，溫陽利水。投苓桂術甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白朮10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑後水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。6 體會苓桂術甘湯由茯苓、桂枝、白朮、甘草四味藥物組成，是溫陽化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平沖降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，陽氣振奮則陰水得散，對於水飲滯留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。濕源於脾，脾虛生濕，故佐白朮健脾燥濕，助脾運化，俾脾陽健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四葯合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四葯配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，葯少力專，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲徵象，病雖異而病因病機相似，皆可用苓桂術甘湯為基本方溫陽化飲，健脾利濕，再隨症加減，而取得良好效果。日期：2011年6月30日 - 來自[2009年第5卷第6期]欄目苓桂術甘湯治「背寒冷如手大」痰飲病屬中醫學範疇，《金匱要略》中就早有記載，並提出「病痰飲者，當以溫葯和之」的治療大法。苓桂術甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機，辨證恰當，療效顯著。患者范某，男，52歲，農民。背部惡寒月余，口乾，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的範圍有冰涼感。否認近期感冒病史，無發熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音。因患者口乾少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈症合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術甘湯加味。處方：茯苓20克，白朮15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生薑5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意禦寒保暖，忌辛辣刺激性食物。服藥後，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉。葯已見效，故採取守方之法，連續服用1月後，患者電話告知「背部已經不感到涼了，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的」。筆者囑其在上方基礎上加用桔梗10克，半夏10克，繼續服1月後，癥狀完全消失。按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中「夫心下有留飲，其人背寒冷如手大」，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣於《金匱要略廣注》中亦有論及「背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹於背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也」，此「心下」指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機為飲阻心下陽氣，背俞穴失於溫煦。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」。以溫運脾陽，補氣行水為主，從而達祛痰飲、通經絡而諸症得消的目的。處方以苓桂術甘湯加味，體現了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第15條「病痰飲者，當以溫葯和之」的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要葯；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩葯合用可溫陽化飲；白朮健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根昇陽，舒筋脈；生薑溫陽化痰。複診則參入桔梗、半夏加強化痰的力量，且桔梗載葯上行，直達病所。諸葯為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。日期：2011年2月23日 - 來自[臨床驗案]欄目李柏齡苓桂術甘湯治療眩暈醫案苓桂術甘湯出自《金匱要略》。方劑組成包括：茯苓四兩，桂枝、白朮各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。主治： 中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。轉載陝西中醫學院劉現軍記錄河南中醫學院教授已故教授，名醫李柏齡苓桂術甘湯治療眩暈醫案一則，以饗讀者。廣大讀者有興趣也可以繼續查閱中醫古籍大全。張某, 男, 60歲, 農民, 於2002 年5月30 日來診。觀其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開始, 一躺下便開始頭暈, 自覺天旋地轉、噁心欲吐, 入睡後及坐或站起後眩暈即停, 諸症若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉機。詢其納眠可、二便調, 舌質稍黯, 苔白而濕潤, 脈左平右弦。李老為書苓桂術甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發。隨診1年病未再發。按: 本證病人脈右弦, 傷寒 謂! 脈單弦則飲。人卧則陽氣入內, 內有飲阻、陽不歸位則不能主持故眩暈, 脈證合參故從飲治, 藥到病除。日期：2010年11月23日 - 來自[名家醫案]欄目腸鳴證治有微妙腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調引起，多見於腸易激綜合征以及功能性消化不良。《金匱要略》有關腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：「水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲」：「病痰飲者，當以溫葯和之」；「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」；「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」；「腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之」等。筆者認為苓桂術甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區別：苓桂術甘湯證主要在胃(「心下有痰飲」)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(「微飲」)，無腹部脹滿，大便稀薄；己椒藶黃丸湯證主要在腸(「此腸間有水氣」)。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實為主，其證稍重，有腹部脹滿，大便秘結。茲結合具體案例，說明如下。例1．苓桂術甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質質稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術後。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈細。肝硬化脾切除術後。脾陽不足；治宜溫陽化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白朮15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗脊12g。補骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術甘湯化飲，余葯補腎強腰。二診時腸鳴止，腰酸明顯改善。例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便里急後重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細弦。慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪術12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導滯；枳殼、青陳皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪術理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便里急後重明顯減少至幾無，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。例3．苓桂術甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤，脈細弦。飲停胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白朮12g，澤瀉15g，車前子15g，炮姜12g，7劑。方中澤瀉、車前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。後人根據《金匱要略》有關論述，認為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無錯。但筆者根據己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表裡，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書有載：「腹內氣脹滿喘息不得卧，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調服無時，大效」。己椒藶黃丸能夠治療「腹滿」．其中應有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見葶藶子及其它理氣葯在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者「凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣」的觀點。例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細弦。胃經檢查示有慢性淺表性胃炎。處方：党參12g，白朮12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪術log，路路通lOg，烏葯lOg，枳殼log，連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。日期：2010年1月14日 - 來自[辯證施治]欄目苓桂術甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察（討論）本病應歸屬於中醫學「心悸」、「水腫」、「喘症」等範疇，認為本證皆由心臟自病或它臟相因為病，病位在心，涉及它臟，其基本病機為本虛標實，本虛為中焦陽虛、心陽不振，標實則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關，其中尤以脾最為相關，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關。心陽虛從脾論治是仲景學術思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強弱，根於心血之盈虧，亦取決於脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時還會產生諸多病理變化。故欲實心陽，當先調脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運失常，不能正常運化輸布水液，就會導致水濕內停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重。《素問·至真要大論》云：「太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。」故治以溫陽化飲，健脾利濕。《金匱要略》中「夫痰飲者，當以溫葯和之」之法，方以苓桂術甘湯加味。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》趙良日：「《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積於心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精於上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白朮燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也。」實驗證明，茯苓有較強的利尿作用。白朮益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，並能促進電解質，特別是鈉的排出，桂枝溫通經脈，通陽化氣，具有較強的強心作用。現代藥理表明，苓桂術甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細胞產生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調節水電解質平衡的作用。研究表明，苓桂術甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負荷，減少ANP分泌有關，從內分泌角度上顯示了苓桂術甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發現，在西醫治療基礎上，加服苓桂術甘湯，可明顯增加左室射血分數，增強心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量。日期：2010年1月14日 - 來自[藥物與臨床]欄目苓桂術甘湯的臨床應用苓桂術甘湯源自於《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白朮、炙甘草組成。功能為通陽化氣，健脾利水，筆者在臨床上用以治療多種疾病，收到了較為滿意的效果。現將臨床應用的一些體會供同行參考。一、冠心病 盛某，男，2003年3月22日入院治療。患者自2000年來，出現心悸，怔忡，氣促，胸悶，頭暈乏力。曾住院治療半年，服用中西藥物，但癥狀一直不能控制。入院時見：心悸、氣短，勞累活動後加劇，伴頭暈、乏力，手足欠溫。舌質淡，苔薄白，脈沉數無力。心電圖報告：1.竇性心動過速；2.ST段下移，符合冠心病的診斷。中醫診斷：怔忡（心陽不振）。用苓桂術甘湯加味溫補心陽，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白朮10g，栝樓10g，煅龍骨、煅牡蠣各15g。服用5劑後，心悸、胸悶等症明顯減輕。共服此方加減20餘劑，上述癥狀消失，心電圖報告在正常範圍內。二、梅尼埃病 趙某，女，40歲，工人。自訴從2000年開始眩暈反覆發作，間隙時間長短不一，有時數月發作一次，有時一月發作數次。發作時頭暈目眩，視物旋轉，耳鳴，噁心欲嘔，有時吐出痰涎。在某醫院診斷為「梅尼埃病」，服用過溫膽湯、二陳湯、杞菊地黃湯等方，療效不佳。2002年11月份來門診進行治療。其形體肥胖，舌苔白稍膩，脈沉滑，顯示痰濕內蘊之象。痰為陰邪，非陽不化，治以通陽化氣，輔以平肝熄風之品。以苓桂術甘湯加味：茯苓10g，白朮10g，桂枝6g，炙甘草5g，党參10g，鉤藤15g，石決明10g。服五劑後，自覺頭暈、胸悶、噁心嘔吐等癥狀明顯減輕，但仍痰多。再用原方加減五劑。複診時，病症盡除，為鞏固療效，再服五劑，經訪，以後未再發作。三、慢性支氣管炎 伍某，男，44歲，幹部。咳嗽反覆發作十餘年，每年冬季為甚。2002年12月份來就診。表現為：咳嗽，氣喘，痰多而稀白，胸脘痞悶，食納不香。舌淡，苔白，脈弦滑。證屬痰飲犯肺，宜健脾燥濕，止咳化痰為治。藥用：茯苓10g，桂枝10g，白朮10g，法夏10g，党參10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服藥20餘劑，癥狀基本控制，精神轉佳。四、冠心病心衰 ，男，60歲，農民。患者於1996年開始胸悶，氣促，心悸，夜間陣發性憋氣感。不能平卧，隨後出現雙下肢水腫，腹脹，尿少，曾在當地住院治療兩個多月，服用中西藥，癥狀未能控制。2001年10月14日來門診治療，以「冠心病」、「心衰3級」收住院。入院時見：胸悶，心悸，氣促，納差，腹脹。腹部叩診移動性濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌質淡，舌體胖，苔白，脈沉數無力。胸部透視：心臟向左下擴大，雙肺紋理稍增粗。心電圖：1.竇性心律；2.ST-T段改變，提示慢性冠脈供血不足；3.左房壓力過重。患者年已花甲，脾腎虛衰，脾失健運，腎氣虛不能化水，致水氣凌心射肺，故納差，腹脹，心悸，氣促，腎陽虛衰，不能化氣行水，則見雙下肢水腫，治法宜溫陽利水，養心定悸。苓桂術甘湯合真武湯加減：茯苓皮15g，白朮10g，附片10g，澤瀉20g，桂枝10g，白芍12g，杏仁10g，炙遠志6g。進1劑後，小便量增加，次日雙下肢浮腫明顯消退，自覺癥狀減輕，服用五劑後，下肢水腫消退，腹部移動性濁音消失。再服上方加党參15g，栝樓10g。服藥20劑後，自覺癥狀基本消失，浮腫完全消退，食納增進，精神轉佳，住院三十多天而出院。體會 以上幾個病例雖然屬於不同疾病，但運用此方治療均收到了較好的效果，因其病機基本是一致的。例一是心陽不振而致的心悸、怔忡，故用苓桂術甘湯加上益氣之黃芪、党參，鎮靜之龍骨、牡蠣，全方具有溫補心陽、安神定悸之功用，葯中病機，因而獲效。例二是痰濁上犯清陽之眩暈證，例三是痰飲犯肺之咳嗽，雖病位不同，臨床表現亦異，但病機均是由於脾虛生痰，痰飲內阻。用此方溫陽化飲，陽氣得振，痰飲得化，則諸症自除。例四為脾腎陽虛所致之水腫，是一種危急證候，用此方一劑後，水腫明顯消退，服五劑後水腫盡除，心衰得以控制。以上病例均以陽虛為本，故用此方溫陽利水治本，臨床適當加減，標本兼治，收到了滿意的療效。日期：2010年1月14日 - 來自[藥物與臨床]欄目苓桂棗甘湯臨證治驗苓桂棗甘湯，見於《傷寒論》第65條：「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」以及《金匱要略·奔豚病》第5條：「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」筆者應用本方取得了較好的療效，現舉例探討如下。病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。高血壓病5年余，經服降壓藥效果不顯，且時有氣上沖之症，經人介紹用中醫一試。當時測BP150/110mmHg。刻下症見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上沖胸口，上沖時氣短、胸憋，十幾秒鐘後消失，日2～3次。胃脘部時有脹滿不適，偶呃逆，大便調，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時氣短、胸憋，為水飲上沖之證，正合苓桂術甘湯的病機，《傷寒論》第67條：「傷寒，若吐若下後，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》第16條：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」患者胃脘部時有脹滿不適、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水飲內停、胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的「胸痹，胸中氣塞，短氣」。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明裡熱之證，加用一味生石膏清解陽明之熱。處方：苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白朮10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。當時認為，患者方證葯吻合，應該會有明顯療效。結果：患者服完七服後，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口乾、晨起頭昏沉等症較前減輕，但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等症未見明顯好轉。當時考慮患者雖然有一些癥狀改善，但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主症沒有好轉，肯定是方證對應不準確，需要重新辨證。後來追問患者癥狀，患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋等症外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時筆者考慮到，患者小腹不適病位實為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂術甘湯更適合該患者的病機，《傷寒論》第65條：「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。」處方：苓桂棗甘湯加杏仁：茯苓40g，桂枝15g，大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服後，腹脹及矢氣消失，氣上沖胸、氣短、胸憋等症也明顯好轉。後以苓桂棗甘湯為主調理一月，氣上沖胸等症完全消失，血壓亦恢復正常。病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食納可，小便調，舌紅苔白微膩，脈沉細。當時考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細為下寒證，上熱下寒，屬於半表半里寒熱錯雜之證，即六經的厥陰病。厥陰病屬於半表半里，因為邪無出路，故不能採用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用柴胡桂枝幹薑湯清上溫下又治腹滿。結果：患者服完七服後，訴口乾消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者「小腹部有股涼氣向胃脘部冒」，這不就是《傷寒論》第65條「發汗後，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之」中之「臍下悸」嗎？雖然患者沒有「氣從少腹起、上沖咽喉、發作欲死」之奔豚病，但患者之「自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒」，亦是氣上沖的表現，與苓桂棗甘湯的病機是一致的，故選用苓桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結果：患者又服完七服後，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等症消失，大便調，病告痊癒。討論：苓桂棗甘湯的條文簡約，且與苓桂術甘湯相差不大，以致很多人對苓桂術甘湯關注較多，而對本方則有所忽略，其實二方在臨床上有很大的其別，具體如下：在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內停，但其水飲部位偏於下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰「臍下有悸」；而苓桂術甘湯證的病位在中焦，故有「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩」以及「心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊」等症。在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂術甘湯相比，雖只以大棗與白朮之差，但於主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經》言茯苓：「主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不飢延年。」茯苓大量用，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、利小便，特別是重用則偏走於下，急瀉下焦之水飲濕氣。《神農本草經》曰大棗：「主心腹邪氣，安中，養脾氣，通九竅，助十二經，補少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百葯。」苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部「按之則痛」。總之，苓桂棗甘湯主之水飲內停偏於下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時伴有氣從小腹或臍下上沖等症，有本方應用的機會。日期：2010年1月10日 - 來自[臨床討論]欄目共 2 頁，當前第 1 頁9 12:

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