骶神經調節術神奇治癒宮頸癌術後 神經源性排尿，排便障礙病

王女士（化名）,女性,55歲，患者1年半前不幸因宮頸癌行子宮全切術加盆腔淋巴結清掃術，手術結果回報腫瘤切除完美，清掃出的20個淋巴結均沒有轉移，不用術後的放療，化療等後續療法。這本應是一個值得慶祝的事情，但是王女士確發現了新的煩惱：患者出現了術後拔除尿管後排尿費力的問題，同時伴隨膀胱感覺遲鈍，只有膀胱憋得很厲害了，才有部分尿意，勉強腹壓用力排尿，伴憋尿後雙側腹股溝區酸脹，排尿後癥狀緩解。同時更加令王女士難堪的是排便也是非常費力，大便乾燥，3-4天一次，而且感到排便時的困難感。患者術後1年半採用了各種保守治療，看遍了省內外各大醫院均無法診治。患者感到十分痛苦。

一個偶然的機會，經熟人介紹，患者了解到北京朝陽醫院張鵬主任擅長骶神經調節療法，可以治療此種盆腔術後的神經源性排尿、排便障礙。抱著試試的態度，患者找到了張鵬主任，經反覆確認和詳細溝通，並在朝陽醫院行尿動力檢查，結果顯示：儲尿期膀胱感覺遲鈍，穩定性尚可，初尿意容量>300ml(提示膀胱感覺遲鈍)，肛門括約肌張力減弱，有效容量大於350ml，排尿期：腹壓排尿，殘餘尿50ml左右。因為了解到此類疾病中有約70%的患者單側骶神經調節即可明顯緩解患者癥狀，部分效果不好的患者還有可能從後續的雙側骶神經調節中獲益，經慎重考慮，最終患者決定進行單側骶神經調節I，II期同時手術。患者行經皮骶神經調節I，II期同時植入術，術後4天患者即感到明顯的改善：自訴術後膀胱尿意感明顯增強，200ml左右時既有明顯排尿感覺，排尿費力程度明顯減輕，每次排尿尿量明顯增加，排尿次數減少，尿不盡感明顯緩解；大便困難程度也明顯緩解，每天一次大便且無便秘發生，患者對此次手術的療效非常滿意，連稱效果神奇。

膀胱尿道的神經支配包括交感神經，副交感神經和軀體運動神經。三種神經均在盆腔中存在盆神經節共同對膀胱尿道功能發揮作用。形成神經節的主要司副交感神經更換神經元，散在的主要司交感神經更換神經元。廣泛的盆腔手術：例如直腸癌根治，子宮全切，宮頸癌根治，卵巢癌根治術，盆腔淋巴結清掃等術式，均有可能引起盆腔神經叢受損，引起排尿、排便功能障礙。由盆腔手術引發的膀胱尿道功能障礙表現類型多種多樣。主要看損傷了那類神經及其損傷程度。其臨床表現主要分幾種類型：1、逼尿肌無力（可伴感覺遲鈍）；2、逼尿肌反射亢進；3、壓力性尿失禁等。主要靠尿動力具體診斷。該類疾病的治療方法包括：術後應留置一段時間尿管，並間斷夾閉開發尿管，時間約一周，對於手術範圍大，粘連嚴重者要適當延長導尿時間。對於術後拔管後排尿困難，殘餘尿增多者，應及時格語導尿或間隙導尿，拔管前應預防性給予a受體阻滯劑治療。對於長時間不能恢復逼尿肌功能的患者應教會患者間隙導尿處理，避免繼發的膀胱肌肉損壞，並根據尿動力檢查結果制定後續治療方法。骶神經調節療法就是治療這種神經源性排尿，排便障礙的有效，微創，可逆的主要二線治療方法

骶神經調節術（SNM）是通過將電極置入到骶3-4神經根附近，通過持續弱電刺激調節骶神經功能，從而治療功能性排尿，排便障礙的療法，在全球已應用超過20年，累積患者超過25萬例的經驗。目前ＳＮＭ已被成功應用到子宮切除後導致的排尿，排便障礙患者。據文獻報道，盆腔根治性手術後排尿障礙的發生率約為15%-20%，支配逼尿肌神經的損壞，會引起逼尿肌收縮無力，從而導致術後尿瀦留和排便困難。這些神經分支的部分或全部損傷，會導致骶副交感神經的傳出減少或消失，最終導致尿瀦留[1]。接受子宮切除術後，患者對排尿的感知能力有所下降，膀胱容量增加，排尿速度變慢，殘餘尿量較高。患者接受子宮切除術後其神經感知能力有所降低的情況較為常見。

Thomas M等［2］報道盆腔手術後排尿障礙的19/23(83%)例患者　接受了ＩＩ期刺激器永久植入，並能長期維持效果。Everaert等人對13名接受子宮切除術後由於逼尿肌活動減退（逼尿肌的平均最大壓力為8 cm H2O，尿流率為7 ml/s，殘餘尿量為582 ml）而進行植入治療的UR癥狀患者進行了研究，所有患者均需要進行自我導尿。平均隨訪時間為31個月時，患者的最大尿流率增加至22 ml/s，殘餘尿量顯著減少。

北京朝陽醫院以張鵬教授為核心的尿控學組，於2013年起開始骶神經調節工作，目前已累積完成骶神經調節手術上百例，均取得了良好的療效。對於此類婦科腫瘤術後引發的排尿，排便障礙有豐富的診療經驗，希望能為廣大此類手術患者解決病痛，切實改善婦科盆腔根治手術後的此類併發症，為患者和婦科同道提供一種解決方法。

Hollabaugh RS, Steiner MS, Sellers KD, et al: Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum,2000 43: 1390–1397.

1、Thomas M. Kessler, David La Framboise, Sven Trelle，et al.Sacral Neuromodulation for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol.2010 ,58(6):865-874.

推薦閱讀：