圍手術期抗菌藥物的預防性應用

哪些情況下需要預防用藥呢？作者：付虹來源：醫學界婦產科頻道一、預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關係的、術後可能發生的其他部位感染。二、預防用藥原則1、清潔手術（I類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：1）手術範圍大、手術時間長、污染機會增加；2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術等；3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。2、清潔-污染手術（II類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3、污染手術（III類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4、污穢-感染手術（IV類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術後繼續，此不屬預防應用範疇。表1-1 手術切口類別切口類別定義I類切口（清潔手術）手術不涉及炎症區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔-污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經過以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等III類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎症但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口（污穢-感染手術）有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器損傷穿孔的手術三、抗菌藥物品種選擇1、根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2、選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。3、應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥針對手術路徑中可能存在的污染源。如心血管、頭顱、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物、結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道格蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4、頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古黴素、去甲萬古黴素、克林黴素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷黴素或氨基糖甙類。5、對某些手術部位感染會引起嚴重後果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等，若術前發現有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發生率高，可選用萬古黴素、去甲萬古黴素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間。6、不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒於國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐葯率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科手術期預防用藥。四、給藥方案1、給藥方法：給葯途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給葯。靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.5~1小時內麻醉開始時給葯，在輸注完畢後開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古黴素或氟喹諾酮類等由於需輸注較長時間，應在手術前1~2小時開始給葯。2、預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術前給葯一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時。污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間並不能進一步提高預防效果，且用藥時間超過48小時，耐葯菌感染機會增加。抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇（婦產科部分）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術II革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類經陰道或經腹腔子宮切除術II革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經陰道加用甲硝唑），或頭黴素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）II革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭黴素類胎膜早破或剖宮產術II革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產-刮宮術引產術II革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環素會陰撕裂修補術II、III革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑參考文獻：《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）
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