頸內靜脈置管可引發對側臂叢神經損傷，這是意外嗎？

頸內靜脈置管可引發對側臂叢神經損傷，聽起來不可思議。筆者認為：既有個體反應差別上的偶然性，又具理論上的必然性。

作者｜余奇勁 武漢大學人民醫院 麻醉科

來源｜醫學界麻醉頻道

一、病例介紹

患者女性，51歲，因膽囊切除後持續腹脹、食慾減退、上腹隱痛入院。當天於右側頸內靜脈穿刺留置雙腔導管（7Fr ╳ 20cm，內置15cm深）行高價靜脈營養，癥狀緩慢減輕。

第6天開始出現左前臂尺側隱痛，癥狀持續加重；第7天開始整個左上肢及左肩胛周圍持續疼痛，陣發性放電樣劇痛，以左上肢尺側為重。口服鹽酸曲馬多100mg/次，3次/日不能有效緩解，如此連續三日嚴重疼痛性失眠。

查體：急性重度痛苦面容，自然狀態時頭右偏稍左旋。頭頸被動前曲、右偏、左旋時無顯著受限，後仰、左偏及右旋時感右頸輕、中度疼痛。左上肢、左肩胛周圍感覺、肌力正常，無顯著壓痛點；左頸部斜角肌間隙中下部輕度壓痛，頭被動過右偏位引發左上肢疼痛加劇。

右側頸內靜脈導管為胸鎖乳突肌正中入路放置，皮膚縫合固定較緊，頭正中位時固定處皮膚牽拉力量較強，頭右前偏旋時張力緩解。追問病史得知病人既往從無類似癥狀發作，入院後右頸部放置導管後感局部輕度疼痛，一直自然地處於一定程度的頭右前位偏斜。

二、本例患者的癥狀如何解釋及處理？

（1）診斷和鑒別診斷

本病例以臂叢神經下干型刺激性癥狀首發，迅速發展表現出全臂叢急性損害；查體體征符合急性左側胸廓出口綜合征的診斷特點。1958年Rob即已總結出臂叢和鎖骨下動靜脈受壓可引發胸廓出口綜合征。

壓迫的原因可能來自第一肋骨、前中斜角肌、頸肋、第七頸椎橫突過長及解剖變異的小斜角肌，也可能找不到確切的原因。絕大多數可通過神經、血管沿途松解明顯好轉。

研究表明輕度的神經卡壓短期將引發神經-血流屏障改變和軸漿流損害而不至於發生瓦勒變性；數月以上的慢性卡壓則出現不同程度的神經內、外膜增厚，髓鞘變薄和瓦勒變性。

根據病史我們分析該病例對右頸部創傷性疼痛的反應較普通人強烈，加上可能存在一定程度的左側臂叢神經解剖學受壓基礎，頭頸右前偏使左側斜角肌為主的臂叢沿途張力加大，以至一周時間的壓迫即引發典型左側急性胸廓出口綜合征。

（2）如何處理

處理：停用鎮痛相關藥物，立即拔除右頸內靜脈導管，改右上肢頭靜脈置管輸液。

結果：4小時後疼痛開始減輕，當晚未服鎮痛催眠藥物而有較好的睡眠。第二天上午頭頸自然體位正常，左上肢疼痛基本消失，殘留輕度麻木感。三天後左上肢、肩胛區全部癥狀消失。入院後25天上腹癥狀緩解出院。

三、本例患者給我們帶來的思考

本病例通過針對性處理和恢復情況觀察，最後確診為頸內靜脈置管引發對側胸廓出口綜合征之臂叢神經損傷。好在時間只有數天，壓迫力量不大，解除病因後患者神經損傷迅速完全恢復。從病理演變看，我們認為本病症的出現：既有個體反應差別上的偶然性又具理論上的必然性。

因此，筆者建議臨床長期留置深靜脈導管時不一定要瞄準頸部入路，上臂頭靜脈入路既安全、有效，又操作簡便。即使一定要在頸內、外靜脈穿刺插管，皮膚縫線固定時張力要小，最好在頭頸自然位時縫線處於鬆弛狀態。

參考文獻

周青山，余奇勁，尹述洲 主編.臨床麻醉與疼痛診療疑難危重病案討論薈萃.北京：科學出版社.2009:594-595

【作者簡介】余奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：圍術期醫患安危。