原曉風教授治療小兒慢性咳嗽經驗拾萃

07-09

【摘要】原曉風教授認為，臨床上小兒慢性咳嗽多以肺胃積熱、肺脾腎虛、咳嗽變異性哮喘3種證型為主，治以消食導滯，清肺和胃;補肺健脾，納氣止咳;解痙止咳化痰等方法。運用自擬蘇芩頑咳湯加減(藥物組成為蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉等)治療收到較好的臨床療效。

【關鍵詞】咳嗽; 呼吸系統疾病; 原曉風; 名醫經驗; 兒童

　　咳嗽是小兒常見肺系病症之一。《幼幼集成·咳嗽證治》云：「凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也;有痰無聲謂之嗽，脾濕動也，有痰有聲謂之咳嗽」二者常常並存。咳嗽分為外感與內傷兩種，外感咳嗽多屬實證，內傷咳嗽多屬虛證或虛中夾實。而中醫慢性咳嗽多屬於「久咳」「五臟咳」「內傷咳嗽」。由於小兒肺臟嬌嫩，加之小兒膚薄神怯，衛外不固，易為外邪所侵，若外感咳嗽遷延日久，損傷肺氣則病久難愈發為久咳。萬全在《育嬰家秘》中云：「嬌肺遭傷不易愈」。張三錫言：「百病為咳嗽難醫」。故臨床上不可不重視。本文所論述的慢性咳嗽包括現代醫學的氣管炎、支氣管炎、咽炎、咳嗽變異性哮喘等呼吸系統疾病。

　　1 原曉風教授治療小兒慢性咳嗽學術思想

　　1.1 以肺胃積熱論治

　　因小兒體屬稚陰稚陽，肺脾常有不足，肌膚嬌嫩而衛外不固，易感六淫邪氣，內傷飲食。如外感六淫邪氣，且小兒陽氣過盛而易化實熱，陰津不足易化虛熱，因肺常不足則熱邪易克肺臟，引發肺熱咳嗽。因小兒脾常不足，飲食不能自調，容易引起食積，積食化熱，且脾為肺之母，故易形成肺胃積熱，木火刑金，皆令肺氣壅遏，痰濁內生，肺氣上逆而發喘嗽[1]。臨床表現為咳嗽時作，痰聲不著，食納較差，手足心熱，大便乾結，小便黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數等癥狀。治宜消食導滯，清肺和胃，選用蘇芩頑咳湯，佐以萊菔子、陳皮、清半夏、枳實、連翹、桑白皮、焦三仙等藥物。

　　1.2 以肺脾腎虛論治

　　所謂「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」咳嗽病位主要在肺臟，常與脾腎兩臟關係密切。脾為肺之母，小兒脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷，致脾失健運，水谷不能化生精微，反而釀成痰濁，上貯於肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢而發為咳嗽。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。馮楚瞻《錦囊秘錄》有「痰之標在脾，痰之本在腎」之說法。腎者主水，肺為水之上源，腎生人身津液，痰可由脾濕凝聚而成，也可由腎之津液所化生，若腎陰虛衰，一則不能暖土，致脾濕聚而生痰，二則不能制水，致水寒上犯而為飲。腎主納氣，肺主呼氣，氣出於肺而根於腎，受五臟六腑之精而藏之，為水火之臟。咳嗽之所以遷延日久不愈，必因其正氣內虛所致。正所謂「邪之所湊，其氣必虛」。肺氣虛者多表現為咳聲低弱無力，咯痰清稀色白，畏風自汗，易感冒，舌淡苔白，脈細弱。治宜補肺固表，止咳化痰，選用蘇芩頑咳湯，佐以黃芪、白朮、防風、麻黃、苦杏仁、款冬花、紫菀等藥物。脾氣虛者多表現為咳嗽痰多，痰白而稠，胸脘作悶，神疲乏力，舌苔白而厚膩，脈濡滑。治宜健脾化痰，理氣止咳，選用蘇芩頑咳湯，佐以党參、白朮、茯苓、蒼朮、陳皮、半夏、厚朴、百部等藥物。肺陰虛者多表現為乾咳、少痰或痰少而黏，聲音嘶啞，口乾咽燥，時有低熱，舌紅而干，脈細數。治宜滋陰潤肺，清燥止咳，選用蘇芩頑咳湯，佐以沙參、麥冬、生地、紫菀、款冬花、百合、天花粉、川貝母、杏仁等藥物。腎氣虛者多表現為畏寒肢冷，精神疲乏，面色蒼白，喉中有痰，動則氣短，自汗，食少，遺尿或夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細。治宜補腎納氣，止咳化痰，選用蘇芩頑咳湯，佐以熟地、山藥、茯苓、澤瀉、補骨脂、紫菀、款冬花等藥物。

　　1.3 以哮論治

　　咳嗽變異性哮喘又稱過敏性咳嗽，是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型哮喘，部分患兒有家族史及個人過敏史。常伴有過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹或皮膚瘙癢等，發作以春秋季多見。咳嗽特點：(1)單聲嗆咳，咳聲不均，聲低無力。(2)咽癢或咽部不適，似有物粘牢但無痰咯出。(3)平時性情急躁，睡眠不安，大便乾結，頸以上汗多。(4)舌象多表現有花剝苔，咽後壁濾泡較大而充血。肺部聽診呼吸音粗，部分可聞及少許干、濕性啰音。血常規正常，X線胸透或胸片示心、肺未見異常。(5)咳嗽時間長，使用抗生素無效。該病不及時治療可引發哮喘[2]。小兒過敏性咳嗽中醫古籍及兒科教材中無明確記載，但經多年臨床觀察並結合現代醫學研究的結果分析，本病雖屬中醫「咳嗽」範疇;但其病機卻與「哮喘」相似[3]，該病不及時治療可引發哮喘。中醫以哮論治，治宜解痙止咳化痰，治療上可選用蘇芩頑咳湯，佐以地龍、僵蠶、羌活、射干、川貝、白鮮皮、桃仁、杏仁、防風等藥物。

　　2 典型病例

　　劉某，男，5歲，20110620初診。1個月前因患感冒，繼發咳嗽，在某醫院間斷靜脈滴注抗生素數日後，癥狀未見好轉，反而加劇。今日遂來本院就診。症見咳嗽氣急，頻咳不斷，少痰，平時能食，食納較差，手足心熱，精神不振，大便乾結，2日1次，小便亦少，舌質紅，苔黃厚，脈弦數。中醫診斷：慢性咳嗽，辨證：肺胃積熱，治以消食導滯，清肺和胃。方葯為：蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉、萊菔子、枳實、陳皮、冬花、連翹各10 g，杏仁、清半夏各5 g。5劑，水煎服，每日1劑。20110625複診。咳嗽銳減，無痰，飲食漸旺，手足心仍熱，精神活潑，大便通暢，小便淡黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。再擬蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉、沙參、玉竹、枳殼、蘆根、山楂、炒麥芽各10 g，杏仁5 g。5劑後臨床治癒。

　　3 討論

　　《內經·咳論》中有脾胃致咳之說：「五臟之久咳，乃移於六腑，脾咳不已，則胃受之。」說明咳嗽於脾胃關係密切。脾與胃相表裡，脾為肺之母，生理上相互滋生，病理上相互影響。脾胃為後天之本，小兒脾常不足，飲食不能自調。若飲食不節，食積內傷，致脾胃失和，上犯於肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣降而致咳嗽。所以在治療久咳時勿忘顧及脾胃之因，原曉風教授在治療此型咳嗽時佐以消食導滯之品，每獲顯效。治療中還應注意：(1)肺臟與大腸為表裡關係，肺氣的肅降有利於大腸的傳導，大腸的通暢也有利於肺氣的肅降。在咳嗽的辨證治療中，臨床上有時一味使用清肺止咳化痰的藥物，往往收效不佳。這時需配伍通腑瀉下藥，常可收效明顯。其通腑之法，不但可以泄肺止咳，還可滌痰，故適用於痰多兼有熱象者，使壅盛之痰飲得以消除。(2)咳嗽不論新舊，未有不涉及痰者。痰液壅塞氣道，需要通過咳嗽才能排出體外，故不可見咳止咳，不可過早使用鎮咳止嗽之葯。咳嗽屬保護性反射，鎮咳葯會抑制這種行為而不能及時把集貯的痰液排除，咳嗽雖暫時緩解，但最終因痰未化而咳嗽反覆發作。故凡屬痰滯而引起的咳嗽，當以化痰為先[4]。(3)「上焦如羽，非輕不舉」，故選用輕宣上浮之品以開達之，不易留有邪氣，不能過早大量應用斂肺收澀之品，以免閉門留寇。若外邪未除，也不可過用養陰潤肺之品，以免病邪戀於肺臟，則咳嗽纏綿難愈。若風寒之邪束肺，肺氣上逆而咳，不易頻用溫熱之品，不但效果不顯，反而會加重對肺氣的遏制，使痰飲難出;咳嗽加重，需配合寒涼宣肺之品。若風熱之邪束肺，熱象明顯者，也不可頻用寒涼之品，需配合辛散宣肺之品。若外感日久，耗氣傷津，燥咳無痰，甚則燥傷血絡，痰中帶血，咽喉干痛，舌質光紅少津。或因時令當燥令，外受陽明燥氣，發為秋燥，則需投以滋陰潤燥之品，如沙參、麥冬等葯。若屬溫燥外感，喉癢乾咳者，臨床多用桑杏湯。燥傷肺胃陰津，咽干口燥者，多用沙參麥冬湯。若嗆咳氣急，咽喉干痛，聲嘶神疲，甚至咳血者，臨床多用百合固金湯以養肺腎之陰。若久咳及腎，氣不歸元，可加入收斂肺氣之品。雖治療咳嗽，每忌斂澀之品，恐其收斂邪氣，但用之合度，每獲顯效。《醫門法律·咳嗽門》云：「凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀葯;咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。」所謂「邪盛」，是指表證未罷，痰濁未清;所謂「邪衰，其勢不銳」，是指外無寒熱表邪，內無痰濁留戀，而咳嗽仍劇。此時若加入收斂之品，可斂肺補腎，益氣生津止咳。

【參考文獻】　　[1] 陳繼寅，劉昌燕，高靜.京城小兒王劉弼臣臨證實錄[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：125.　　[2] 李文平.小兒過敏性咳嗽38例臨床分析[J].中國醫藥指南,2011，9(8)：107108.　　[3] 孫麗平.王烈教授防治小兒哮喘病的創新性理論體系研究[J].中國中西醫結合兒科學，2009,1(1)：6162.　　[4] 董慶.「咳嗽」中醫病機的新認識與中醫治療[J].浙江中西醫結合雜誌，2009,19(8)：488489.

作者：於世姝，張慧，張淑波，原曉風作者單位：130021 長春，長春中醫藥大學附屬醫院兒科