肺癌從肝論治探析

肺癌病機可歸為虛、氣、痰、瘀、毒，其病位在肺而與五臟相關，尤其與肝關係密切。肝肺氣機不暢為肺癌病機關鍵，由此提出消、補、通、調四治法，重視從肝論治肺癌，強調除痰消積、治氣為先，理氣重肺肝; 姑息治療、整體調養不能離肺肝; 消、補、通、調治氣、血、痰，關鍵在肺肝，闡述調肝理肺法在肺癌治療中的應用。

在肺系疾病的臨床治療中，筆者一向重視調暢氣機，通利氣血，助肺宣降，運用調肝理肺法取效較多。在肺癌的治療中，筆者雖提出 「袪邪扶正是原則，辨證論治是基礎，辨證辨病相結合，對症治療是前提，抗病延壽是目的」 五 要 點，以 及「消、補、通、調」四治法，但臨證時選方擇葯仍多重視從肝論治，現就此觀點探析如下。

1 從肝肺相關理論認識肺癌病機

1. 1 肝肺氣機不暢為肺癌病機關鍵

肺癌是痰瘀蘊毒結滯成積，停留於肺的疾病。由於肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，外合皮毛，開竅於鼻，朝百脈主治節，通調水道，與大腸相表裡，與心、肝、脾、腎四臟有生克乘侮之關係的生理特點，痰瘀蘊毒成積於肺大致有 3 種途徑:

①六淫邪毒乘虛直接襲肺而致，如長期主動、被動吸煙，受工業廢氣、汽車尾氣、不良建築裝飾材料、各種煙塵、煤焦油、石棉、礦物粉末等空氣環境污染，使肺首先受邪影響肺的各項功能，從而導致氣滯、血瘀、痰生，交結凝滯蘊毒成積;

②肺先有宿痰，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結核、支氣管擴張等病經久不愈，正虛 ( 氣虛、陰虛、氣陰兩虛等) 邪實 ( 氣滯、血瘀、痰濁、水飲等) 共伏於肺，日久邪濁化毒成積，且由於正虛反覆感受外邪更加速了邪濁成積的轉化;

③飲食、情志、勞倦先傷肝、腎、心、脾等臟，使之受病，而後及肺，且因臟腑氣血陰陽失調內生之風、寒、燥、火、痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸邪上犯於肺，痰瘀滯結不解蘊毒成積於肺。因此，肺癌多隱襲起病，難以袪除，病位雖在肺而與五臟相關，痰瘀滯結、本虛標實是其病機要點。筆者認為，肝肺功能失調在氣滯血瘀痰阻的形成中極為關鍵，故在肺癌的起病過程中，無論肺直接受邪或他臟先病後及於肺，總與肝肺氣機不暢關係密切。

1. 2 肝肺生理相關、病理相連

肝肺生理相關表現在4 個方面:

①主氣在肺，調氣在肝，二者共司氣機升降。肺主氣，其氣以降為順，降則氣機下達、水道通利; 肝主疏泄，以升為用，升則氣機暢達、血脈流通，正如葉天士所云: 「人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜則氣機舒展」。肝與肺一升一降共同維持氣機升降。又人身之氣，雖然其主在肺，其根在腎，但其調在肝，氣之有調有主，有納有出，有升有降，方可不郁、不壅，使臟之功能得以正常發揮。

②肝主疏泄，肺主治節，兩者共主氣血調暢。中醫學強調，氣為血帥，血為氣母，氣血相依。藏象學說指出，「肝藏血，肝主疏泄」; 「肺主氣，治節出焉」，疏泄即疏通宣洩之義，治節即治理調節之意。肝的疏泄功能、肺的調節推動作用對人身氣、血、津、精的運行與輸布皆有著重要作用，因此，肝肺二臟對人身氣血調暢至關重要。

③金伐木榮，木和金清，兩臟相剋乘侮互制。五行中肝屬木，肺屬金，金克木以使木火不燃，維持木氣升發，繁茂自榮，木和金清自潤，升降自然如常。若金克木太過則木氣不榮，反之金不能制木或木旺火亢又可反侮肺金。

④經絡聯繫相關。 《靈樞·經脈》曰: 「肝足厥陰之脈，……其支者，復從肝別出貫膈上注肺」，由於有經絡聯繫，故肝肺二臟關係更為密切。肝肺病理相因。《醫宗己任編》雲: 「肺之空竅，只受得臟腑 中 固 有 之 氣，受 不 得 一 分 邪 氣耳」; 《知醫心辨》曰: 「人之五臟惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病，惟肝一病即延及他臟」;程杏軒 《醫述》 引《馮氏錦囊》 語，曰 「肝者，干也，其性多動而靜少，好乾犯他臟者也」。肝常以樞機不利，木叩金鳴，木火刑金，風搖鐘鳴，木郁生痰犯肺，肝腎不足及肺，而影響肺的正常宣降; 而肺之功能失職後又可使肝失疏泄，樞機不利，氣機升降失宜，氣血失於調暢，木反侮金，從而進入惡性循環。

1. 3 肝鬱多是肺癌的始因與後果

朱丹溪曰: 「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉」故人身諸病多生於郁。朱丹溪論郁證有六郁之稱，即氣鬱、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁，六者可單獨為病，也往往相因致病，但總以氣鬱為關鍵。筆者認為，肺癌病機要點可用虛、氣、痰、瘀、毒五字概括，虛是本，氣、痰、瘀、毒為標。氣滯前已述及。痰是一種病理產物，由津液不化而成。凡情志憂鬱，飲食厚味，外感束肺，濫用補劑，都可使氣血失常，「清化為濁」，結為停痰宿飲，其關鍵在於脾虛、濕滯、氣鬱、火炎。古代醫家早已重視痰與七情、氣滯的關係，如李梴《醫學入門》雲: 「為痰為積本七情」; 趙獻可 《醫貫》雲: 「七情內傷，郁而生痰」; 李用粹《證治匯補》有 「驚恐憂思、痰乃生焉」 之說等。筆者認為，生痰因素以肝為主導環節者，當稱為郁痰，如肝氣鬱結，失於疏泄，津液失布，凝而成痰; 肝鬱化火，鬱火灼津，煉液成痰; 肝氣鬱滯，橫克脾土，脾失健運而痰濁內生，此皆因肝鬱而生痰，故曰郁痰。另有飲食勞倦，先傷脾胃，脾不健運，斡旋失職，痰濁內生，若先因痰濁中阻，木不能疏土，而成土壅木郁之病機，此則為因痰而郁。由於肺為儲痰之器，無論因郁生痰，或因痰而郁，所成之痰皆可貯於肺，壅阻肺氣，礙其宣降，肺氣鬱滯，通調失職，痰濁又由肺而生，從而見肺肝脾三者互為生痰之因果。瘀血之生，多隨氣而應，氣虛、氣滯不能帥血則瘀血乃成。由於肝藏血，主疏泄，肝氣鬱則瘀血生，故 《圖書編》 有 「肝者，凝血之本」 之說。氣有餘便是火，凡氣鬱化火，火煎營血也可成瘀; 肝體陰用陽，肝陽上亢，陰血耗傷，血澀不行也可成瘀，此皆為熱灼血泣成瘀;更有木旺克土太過，或飲食不節損傷脾胃，脾運不健，生化乏源，血虛而滯，又肝腎乙癸同源，勞損過度，精血耗傷，血少而滯行成瘀，還有陽虛寒凝成瘀等。總之，根據藏象學說「氣血相依，五臟相關」的理論，氣滯、血瘀、痰凝三者可互為因果而生，又可相互兼夾為害。《金匱要略心典》雲: 「毒，邪氣蘊結不解之謂」，三者結滯必蘊而成毒。在肺癌病程中，肝鬱、肝肺功能失調多是始動環節，此為因郁而病，肺癌形成後由於對疾病的懼怕擔憂極易導致因病而郁，因此，肝肺氣機郁滯將貫穿該病始終。

2 肺癌治療中調肝理肺法的運用

2. 1 除痰消積、治氣為先，理氣重肺肝

《素問·陰陽應象大論》曰: 「喜怒傷氣，寒暑傷形」，指出五志內傷先傷五臟之氣。《丹溪心法》強調，「善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣」。血瘀或由氣虛無力行血或由氣滯不能行血而成，氣滯不能行血必先理氣以行血，而虛在補氣的同時亦當加用理氣之品，以防因補而滯。儘管根據病變特點，理氣有理五臟之氣之說，但肺癌是肺之疾病，雖由痰瘀結滯而成，但肝肺之氣鬱滯、氣血運行不暢多為先，所以理氣當重在理肺肝之氣，且理肺氣常有宣、降、溫、清、潤、斂之別; 理肝氣有疏、理、調、舒之殊。

2. 2 姑息治療、整體調養不能離肺肝

中醫藥在惡性腫瘤尤其是晚期患者的姑息治療中顯示出重要的作用。姑息治療是有效的整體治療，中醫治療肺癌的特點正是重視整體調養，這其中由於病位在肺，重在治肺是其必然，而由於五臟相關，安和五臟也為治肺之要，在五臟中治肝又為要中之要。前文肝肺相關生理病理部分已做陳述，同時木可疏土，治肝可以安脾胃，不僅土能生金，且痰瘀不生; 乙癸同源，補肝血可益肺腎津精，因此，在滋補脾腎葯中加入調肝之品更有益; 木火相生，肝之氣血旺盛則心血運通暢行，且化瘀行血散結之品多入肝經，所以補養正氣，扶正以袪邪加用調肝之品可使氣血暢通，風陽不動，鬱火不生，痰瘀不存，積滯得化、蘊毒得清。總之，由於肝體陰用陽，以血為本，以氣為用，調氣調血，疏泄以藏，樞機之臟，連接內外，剛柔並濟，身心同調，因此，肺癌的整體調養不能離肺肝。

2. 3 調治氣、血、痰關鍵在肺肝

視肺癌正邪之特點，筆者根據臨床癥狀表現、證候分型，結合肺癌 TNM 分期將肺癌分為早、中、晚三期。早期雖存體虛，但邪尚不深，傷正不著，抗癌治療當扶正袪邪並重，一般建議患者一定把握手術機會，且術前術後均以調補氣血為要，如人蔘、黃芪、黃精、靈芝、阿膠之品多用，以養肝腎之陰血、益肺脾之陽氣，適當加入消癌化積解毒之品及調暢肝肺氣機之葯; 中期多為術後體弱或已失手術機會，或進行放療、化療使正氣更傷，此時不僅要補益肺、脾、肝、腎，也要加消積化瘤之品，使癌腫不再擴大或轉移，因此時患者易因病而郁故

加用疏肝解郁葯尤為重要，且利於通補; 晚期為癌腫發展，甚或多處轉移、正氣大傷已入虛勞之境，需大補元氣，以氣血陰陽為綱、五臟為目，視其虛損特點而進補以固護衛氣、防止外感，此時調理肝肺也很重要，因肝腎虧虛內風自伏易招外風侵襲，肺氣陰虧虛衛外不固外邪易侵，往往因外邪侵襲而致命。因此，在肺癌的各期治療中，雖然用消、補、通、調之法治氣、血、痰，而實際調肝理肺總相伴於中，所以說從肝論治肺癌不可忽視。

2. 4 自擬暢金煎加減變化，冀以保肺安

暢金煎以四逆散為主方化裁而成，以調理少陽厥陰之樞機，疏利三焦，調和上下，宣通內外。

臨證加減: 偏氣虛，加黃芪、人蔘粉、靈芝; 偏氣陰兩虛，加黃芪、黃精、當歸、玉竹; 偏陰血虛，加阿膠、龜甲膠、紫河車、女貞子、墨旱蓮; 偏陽虛，加炮附片、鹿角膠、淫羊藿、補骨脂; 有胸水加商陸、大戟、豬苓、甘遂; 痰多色黃加瓜蔞、薏苡仁、貝母、魚腥草; 消瘤加皂角刺、夏枯草、海藻、莪術、干蟾皮; 痰多色白加陳皮、薤白、半夏、皂莢; 胸痛加瓜蔞、鬱金、川芎、三七粉; 氣逆痰阻難平卧酌加蘇子、葶藶子、白芥子、萊菔子。

3 醫案舉例

患者，男，71 歲，初診日期: 2014 年 1 月 7日。

主訴: 肺癌多發轉移 ( 腰椎、肝) 半年，放療與化療後。

刻下: 咳嗽，痰白質黏，胸憋，左側胸部脹痛，口乾，腹脹，大便可。舌暗紅中裂有剝脫、苔薄膩微黃，脈弦細滑。

辨證: 肝陰虧虛、氣滯痰凝。

治法: 益肝陰、化痰濁、調肝理肺。

方用：一貫煎合四逆散化裁。

處方: 川楝子 10 g，當歸10 g，枸杞子 10 g，麥冬 10 g，南沙參 10 g，生地黃10 g，延胡索 10 g，北柴胡 6 g，炒枳殼 10 g，白芍10 g，瓜蔞 12 g， 薤 白 4 g， 清 半 夏 10 g， 川 貝 母10 g，雞內金 15 g，白花蛇舌草 20 g，

14 劑。

2014年 1 月 21 日複診，訴服上藥後，體力增加，咳嗽、胸憋、左胸痛均減輕，舌暗紅、苔薄黃。守 1 月 7日方繼服 28 劑以鞏固療效。

按: 本案患者發病時即為肺癌晚期，氣、血、痰、毒膠結，肝鬱化火，耗傷陰血，由於肝體陰用陽，肝之陰精不足，肝氣過旺，肝氣上逆，木火刑金，致咳嗽、胸憋; 加之放療、化療不僅使氣陰更加虧虛，而且給患者帶來了巨大的軀體病痛和情緒障礙，肝鬱氣滯加重，氣血郁滯，不通則痛，故見左側胸部脹痛; 木克土，脾運不化，痰濁內生，蘊而化熱傷津，故見腹脹、口乾、咯痰色白質黏; 舌

暗紅中裂有剝脫、苔薄膩微黃、脈弦細均為肝陰虧虛、肝鬱氣滯、痰郁化火之象，故以一貫煎補益肝陰，四逆散疏肝理氣，加化痰寬胸之品，使陰津充、氣機暢、痰濁化，諸證向愈。